妇产科主治医师：《答疑周刊》2010年第6期

【妇产科学】初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4h入院。贫血貌，血压130/80mmHg脉搏120/min，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110/min，阴道少量流血，肛查宫口未开。

1.可能的诊断（ ）

A. 前置胎盘

B. 先兆子痫

C. 继发性贫血

D. 低张力子宫收缩乏力

E. 胎盘早剥

【答疑编号】

答案及解析：（E）

解析：胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰痛、腰酸，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有牙痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清。

2.为明确诊断，最有价值的辅助检查是（ ）

A. 胎心监护

B. 阴道检查

C. B超

D. 血红细胞计数及血红蛋白值

E. 血白细胞计数就分类

【答疑编号】

答案及解析：（C）

解析：B型超声检查：协助了解胎盘种植部位及早剥的程度，明确胎儿大小及存活情况。典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿，血块机化后，可见光点反射。

3.此时最恰当的处理应是（ ）

A. 输血输液

B. 静脉滴注缩宫素引产

C. 给予镇静药等待产程发动

D. 剖宫产结束分娩

E. 以上都不是

答案及解析：（D）

解析：胎盘早剥后，由于胎儿未娩出，剥离面继续扩大，出血可继续加重，并发肾功能衰竭及DIC的危险性也更大，严重危及母儿的生命，因此，确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。

【妇产科学】属于羊水过多常见病因的是

A．子痫前期

B．胎盘增大

C．过期妊娠

D．妊娠期糖尿病

E．21-三体综合征

答案及解析：（ABDE）

解析：约1／3羊水过多的原因不明，但多数可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。常见的并发症有以下几种。

（1）胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见。

（2）染色体异常：18-三体、21-三体、13-三体胎儿可出现羊水吞咽障碍。

（3）多胎妊娠及巨大胎儿：以单卵双胎居多，两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。巨大胎儿也易合并羊水过多。

（4）胎盘、脐带病变：如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤，脐带帆状附着也能导致羊水过多。

（5）特发性羊水过多：约占30％，其原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。

【妇产科学】　妊娠40周末的胎儿体重。估计为

A.2800g

B.3000g

C.3200g

D.3400g

E.3600g

答案及解析：D

胎儿发育特征：

妊娠前8周称胚胎，为主要器官分化发育的时期；从第9周起称胎儿，为各器官进一步发育成熟的时期。

妊娠8周末：胚胎初具人形，头的大小约占整个胎体的一半。可以分辨出眼，耳，口，鼻，四肢已具雏形，B超可见早期心脏形成并有搏动。

妊娠12周末：胎儿外生殖器已发育，部分可辨别性别。

妊娠16周末：从外生殖器可确定性别，头皮已长毛发，胎儿开始有呼吸运动，孕妇自觉胎动，X线检查可看到脊柱阴影。

妊娠20周末：临床上可听到胎心音，全身有毳毛，出生后已有心跳，呼吸，排尿及吞咽运动。自20周至满28周前娩出的胎儿，称为有生机儿。

妊娠24周末：各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。

妊娠28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g.皮下脂肪沉积不多，皮肤呈粉红色，可有呼吸运动，但肺泡Ⅱ型细胞中表面活性物质含量低，此期出生者易患呼吸窘迫综合征，若加强护理可以存活。

妊娠32周末：胎儿身长约40cm，体重1700g，面部毳毛已脱，生活力尚可。此期出生者若注意护理，可以存活。

妊娠36周末：胎儿身长约45cm，体重2500g.皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，指甲已超过指趾尖，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活。

妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，约3400g。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。

【妇产科学】　与外阴癌病因有关的项目包括

A.外阴乳头瘤

B.外阴纤维瘤

C.贝赫切特病

D.外阴鳞状上皮增生

E.外阴上皮内瘤变

答案及解析：A，E

新版教材中指出：外阴癌病因目前尚不清楚，可能与以下因素相关：①人乳头瘤病毒感染与外阴癌前病变及外阴癌的相关性，已有较多的研究报道，其中以 HPVl6、18、31等感染较多见；此外单纯疱疹病毒Ⅱ型和巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关；②慢性外阴营养不良发展为外阴癌的危险为 5%～l0%，二者间存在一定相关性；③其他因素如淋巴肉芽肿，湿疣，梅毒及性卫生不良亦可能与发病相关。④外阴慢性皮肤疾病，如外阴上皮内非瘤样病变。

鳞状上皮细胞增生是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的外阴疾病，以往称之为增生性营养不良。此外，任何原因不明的外阴瘙痒，在长期抓和摩擦后，亦可导致鳞状上皮细胞增生，临床上又称之为慢性单纯性苔藓或神经性炎。其与外阴癌的发生没有关系。

【妇产科学】对闭经的分析，下列哪种表述是错误的

A.雌、孕激素序贯试验阴性，病因可能在子宫

B.孕激素试验阳性，提示卵巢能分泌一定水平的雌激素

C.血泌乳素异常增高，说明闭经原因为垂体瘤

D.GnRH刺激试验阳性，说明垂体功能正常

E.基础体温双相，提示闭经原因可能在子宫

答案及解析：C

国际上认为：年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者；或年满16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常者，均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。

原发性闭经的病因分类：

1.内外生殖器解剖异常：（1）处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。常在青春期发现有周期性腹痛，亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块，严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状；（2）先天性无阴道：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常，如合并先天性无子宫或痕迹子宫为女性生殖道畸形综合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征）；（3）先天性无子宫：副中肾管中段及尾部未发育所致。

2.内分泌异常：（1）甲低：促甲状腺素TSH>10μIU/ml，灵敏促甲状腺素STSH>4.0μIU/ml游离T３或游离T4低。青春期甲低，使患者代谢缓慢，性腺轴成熟减慢，月经来潮延晚。早期甲低可合并性腺发育不全，预后不良；（2）高催乳激素血症：催乳激素 PRL>30-40ng/ml，可伴有溢乳，有垂体巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍症，或垂体分泌催乳激素细胞增生所至。PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而闭经，青春期发病则原发闭经；

3.其他：（1）炎症：幼年脑膜炎，脑炎后遗症，使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎盆器炎，引起子宫内膜结核，子宫内膜瘢痕，引起子宫性原发闭经；（2）损伤：幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件，尤其生殖细胞瘤，预后较好，可以存活，但为无子宫无卵巢的原发闭经。放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤；（3）营养性：营养极差可引起闭经，发育差所致。

闭经并不是病因就在下丘脑，有多种原因可以导致。

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