妇产科主治医师：《答疑周刊》2012年第04期

1.28岁，经产妇。人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团状影。

本例最可能的疾病是

A.吸宫不全

B.葡萄胎

C.侵袭性葡萄胎

D.绒毛膜癌

E.胎盘部位滋养细胞肿瘤

【参考答案】D

【解析】

首先我们来分析提炼一下题干给我们的信息：

1）这是一位育龄期妇女，有人流史

2）症状主要是持续阴道流血

3）检查发现子宫增大，HCG阳性，关键的是胸片两肺中下部有多处散在棉絮状团状影，大家很容易想到，这是肺转移的典型表现

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妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多为绒毛膜癌。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌。继发于葡萄胎排空后半年到一年之间发生的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半，但随着时间延长，绒毛膜癌的可能性越大。

绒癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，多发生于育龄期妇女，继发于葡萄胎、流产或足月妊娠或异位妊娠之后。恶性程度较高。绝大多数原发于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，界清，质地软而脆，海绵样，伴岀血坏死。镜下特点：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成岀血坏死。临床表现：持续的阴道流血，子宫不均匀增大，卵巢黄素化囊肿，腹痛；转移性绒癌主要经血行播散，最常见的部位为肺，其次为阴道、盆腔、肝和脑。绒毛膜癌对化疗敏感性较高。

2.女，27岁，停经70天，阴道中等量流血3日伴发热，昨日阴道排出较大肉样组织，今晨突然大量阴道流血，血压86／64mmHg，体温38.2℃，脉搏116次／分，子宫如孕2个月大，宫口可通过1指，阴道分泌物明显臭味，血白细胞总数14.5×10⁹／L，中性粒细胞0.80，血红蛋白78g／L。

1）本例应诊断为感染合并

A.先兆流产

B.难免流产

C.稽留流产

D.不全流产

E.完全流产

【参考答案】D

【解析】

患者为早期自然流产，阴道中等流血3日，且子宫小于孕周，阴道排出较大肉样组织，考虑不全流产可能。且伴发热，阴道分泌物明显臭味，提示可能合并感染。

2）本例除抗休克外，还需进行的紧急处理为

A.大量输血、输液

B.静脉滴注缩宫素

C.静脉滴注广谱抗生素

D.钳夹宫腔内妊娠产物

E.立即进行彻底清宫

【参考答案】D

【解析】

流产合并感染时，治疗原则为迅速控制感染，尽快清除宫内残留物。刮宫时可用卵圆钳夹出残留组织，忌用刮匙全面搔刮，以免感染扩散。因此本题选D，而不是E。

3）本例自然流产最常见的原因为

A.孕妇患甲状腺功能低下

B.孕妇接触放射线物质

C.孕妇细胞免疫调节失调

D.母儿血型不合

E.遗传基因缺陷

【参考答案】E

【解析】

胚胎染色体异常是流产的主要原因。早期流产胚胎检查发现50％～60％有染色体异常。因此，从发病率来看，本题因选E。