调整医护认知差异改善分级护理管理的研究

【关键词】护理管理

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。我国的分级护理始于1956年，一直沿用至今。随着护理学科的发展，现代护理理论不断地应用到护理实践中去，分级护理制度也得到了相应的完善和发展。医护认知差异在分级护理过程中存在的问题不同程度地影响到护理工作质量，制约护理学科的发展，不利于护患双方合法权益的保障。国内有资料报道52.55%的护士认为医生确定的护理级别与病情不符。90%的护理人员反映，由于护理级别与患者的实际护理需求不一致，护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求，即使住院时相符，有时也不能随着疾病的转归而及时地改变护理等级，特别是当患者病情发生变化时，未及时修订护理等级。而引起护理记录过于简单，不能为下一步治疗抢救提供准确、详尽的依据。我院自2005年开展医院管理年以来，护理部分析研究临床护理工作中由于分级护理不当对护理质量的影响因素，建立健全应对措施，以满足病人对护理服务需求为前提，保障临床护理质量为目的，体现护理专业内涵和各级护理人员责任为目标，不断促进护理服务向质量、安全、服务、费用的目标方向发展。获得初步成效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院是一所综合性二级甲等医院，定编床位618张，床位使用率在90%以上。护理人员占全院卫技人员48%.病房护士平均床护比为1：0.39.临床科室护理人员大专以上占70%、中级职称以上占27%.各科室另设文员处理计算机及文案工作；专职外勤人员负责运送病人、物品等，且医院管理制度完善。

1.2研究方法

　　1.2.1改善前医护护理分级判断符合率调查方法

抽取本院2008年门诊接收住院病人病例200份，医嘱护理分级为本次调查医嘱结果，护师分级由本院主管护师20人做出，两组计算符合率。改善后由医师和护士同时做出两组计算符合率，并做前后比较。

1.2.2分级护理改善实施前后效果评定的方法

使用《护理服务的满意度调查表》，表中有7个分项和一项总体分，以1～5分代表从很不满意～很满意。分别在实施前和实施1年后的第1个月内，分发给住院病人、家属表格220份。缺项1项以上剔除处理。统计计算满意度和分项得分均数，并作前后比较。

　　1.2.3统计学方法

使用χ²检验，计量数据以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有显着性。

2改善措施

2.1增加并实施护嘱

接诊护士使用《入院评估单》、《住院病人皮肤压疮评估表》、《住院患者跌倒危险因素评估表》等全面评估住院病人的护理问题。从病人生理、心理、社会等情况、日常生活活动能力及结合医嘱的级别护理确定护理项目，以护嘱形式下达在长期或临时治疗护理单，如生活照护中加护床栏、配行走辅助器、喂食要求、胡须、指甲、协助排便方式，特殊配毛巾、治疗巾、被褥单等，确定床上及下床活动范围的落实办法，执行时间及执行者签名等；护理措施如床上浴、床上洗头、口腔、压疮、会阴、导管及晨晚间护理的执行时间、执行者及需要收费项目的执行签名；护嘱执行单一联挂在病人床尾，便于病人及家属明白服务项目及化费情况。对病人自理能力进行充分的评估，有利于在护理过程中充分调动病人的自理潜能，积极参与护理和自我照顾。

2.2制度化护士长或高级责任护师责任

护士长或高级责任护师在病人入院8小时内审核病人评估表并签名。每日检查护瞩的项目、执行时间、执行者签名、执行效果及收费情况，每日修改一级、特级护理记录及护嘱单，将修订和评价内容记录在相应病人的护理记录单中并签名，动态指导各级护士的护理行为。

2.3流程化各项治疗护理项目

从下达护嘱项目、执行时间、执行者、评价者流程化，各环节都要有签名依据。如静脉用药从摆药、查对、配药、输注、操作后查对到输液期间的巡视都有相应的执行者签名，输液单打印一式三联，其中一联挂在病人床边，病人及家属对治疗护理落实及费用起到监督作用。如输氧治疗使用《输氧观察卡》从开始时间、吸氧流量、吸氧方式、清洁鼻腔、更换湿化瓶及水等观察护理内容都要分项目的落实依据。同样其他留置管道护理、压疮护理、外出检查都有执行时间及护士的签名依据备案。病人的服药护理措施如准备温水，看病人服药入口，在床边护理单记录，特殊用药记录在护理记录中。常规检验、检查（胃、肠镜、CT、MR、B超、X光、心电图等）从预约、陪送检、出结果均有执行者执行时间签名。特殊治疗的配合（出入量、24h尿蛋白、化疗、灌肠、雾化、导尿、插胃管、吸氧、留置针或中心导管的护理）均采用专用告知评估单实施全程护理。术前准备、术后护理各专科以书面文件辅导患者和家属，在培训患者和家属的前提下，明确了护理措施的落实依据，建立了与患者和家属责任关系。所有治疗护理执行单保留一年。

2.4将分级护理制度作为低年资医师规范化培训的内容

护理人员要适应目前医疗环境的执业要求，提高自己的专业水平，提高观察和判断能力，善于从患者的主诉和体征中捕捉到病情发展的趋势，及时发现隐匿的危险信号，明确疾病的观察重点。同时将分级护理制度作为低年资校校搜集整理医师规范化培训的内容，提高医生对分级护理等级判断的准确性；加强医护人员的沟通，使护理级别更能符合病情及患者对护理的需求。

　　2.5应用《健康教育实施及评价表》提升患者健康意识

教育项目包括入院、住院及出院教育，通过首次教育、效果评价后的再教育以及护士长或高级责任护师的评价、家属和病人的知晓率统计，及时掌握病人的疑虑、询问，了解病人家属参与护理的能力，确保病人清楚药物治疗和护理程序，持续的护理措施跟进，有秩序地保障了病人的安全问题。

3结果

3.1分级护理改善前后医护分级判断符合率的调查结果，分级护理改善后医护分级判断符合率明显提高。

3.2前后回收有效问卷分别为182份和190份，结果分级护理改善后总体满意率为81.05%，比改善前的73.01%提高了8.04%，但差异无显着性（P＞0.05）。满意率的提高主要是减少了不满意和增加了很满意的评价，差异有显着性（P＜0.05）。

　　3.3分级护理改善前后问卷各分项的评分的结果中，主动关怀和健康教育两项改善后有明显提高。

4讨论

4.1医生在接受医学教育时没有学过分级护理的有关内容，往往根据主观或经验判断分级护理标准，确定分级护理时主观因素多于客观依据。如生活能完全自理的血液病患者，除了需要加强观察并发症外，护理上没有更多的要求，而医生常根据其病情潜在的危险性开具一级护理；而对实际上护理要求很高而病情又很稳定的瘫痪患者，医生往往开具级别很低的护理。杨红叶报告约有26.5%的患者医生医嘱一级护理至出院。面对众多的一级医学教育`网搜集整理护理，护士无法按要求15～30min巡视1次，更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单，或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化，内容空洞、贫乏。医生和护士在对护理的等级上认知差异是客观存在的，解决的办法就是通过医护患之间的沟通，提高医生对护理实际内容的理解。本文分级护理改善后医护分级判断符合率明显提高，说明其是有效的。

4.2护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重。因此，完善分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。以病人为中心的护理模式。重视护理人员对病人在疾病的不同阶段进行动态评估，并提供相应的护理措施。护理作为一个独立的专业，由护理人员进行专业判断并实施。以护嘱的形式落实到制度中，实际上是基于护理专业对患者的评估上，完善由于级别护理不当产生的护理缺陷应对办法，是对分级护理制度内容的创新和发展，我院将护嘱制度化，有效的提高了病人的满意度。特别是在主动关怀和健康教育方面有明显提高。