开胸术后的疼痛与护理评估

【摘要】了解开胸病人疼痛的程度、情绪和评估方法以及疼痛病人的护理对策，提出充分了解疼痛控制不足的原因，以提高评估质量，减少病人痛苦，可以提高护士自身认知能力，提高控制疼痛水平。

【关键词】疼痛；护理；评估

疼痛是手术病人最常见的症状之一，也是病人最为关心和恐惧的问题。疼痛与情绪引起的心理和生理应激可对疾病的恢复产生不良影响，因此，有许多病人在术前因为害怕疼痛而推迟手术治疗，从而使病情加重而延误了最佳的治疗时机。有效的疼痛治疗可降低术后并发症。所以，评估和控制疼痛始终是护理的核心职责。现对开胸病人疼痛的程度及护理评估综述如下。

1疼痛的定义及开胸术后胸部疼痛原因分析

1.1疼痛的定义

 是人们对疼痛认识的高度概括，对疼痛研究具有指导性意义。20世纪疼痛的定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验［1］.”总结和指导了20世纪的基础研究和临床治疗。推动了疼痛医学的发展。国际疼痛学会对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快医学`教育网搜集整理的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的组织损害。也有人将疼痛定义为：影响人的各个层次的高度个体化经历，可导致整体生活质量下降［2］.疼痛是一种较复杂的心理现象，同样的损伤不同的人疼痛体验不同。疼痛是病人自己主观的高度个体化的经验，是一种心理事件。它的出现和强度与个体的心理状态紧密相关。

1.2开胸手术

 由于解剖部位复杂，刀口长，创伤大，病情危重等因素。使术后肺炎、肺不张、肺部梗死、心律失常等并发症的发生率很高。而这些并发症往往以胸部疼痛为首发症状或为伴随症状。下面对此进行分析。

1.2.1切口疼痛

 由于开胸手术必须切断一段肋骨，因此术后随着呼吸，肋骨断端上下浮动摩擦胸膜而引起疼痛。同时由于皮肤及皮下组织缝合局部受牵拉也可引起疼痛，这种疼痛不伴有生命体征的明显改变，胸部检查正常，按压切口或转动胸腔引流管位置疼痛加重，部位明确，深呼吸或剧烈咳嗽也可加重，因而患者往往表现呼吸表浅。

1.2.2并发肺部炎症

 术前肺部炎症为得到有效探刺或术中无菌操作不严格或术后治疗护理不当并发肺部炎症也可引起疼痛。当炎症波及胸膜时呈尖锐性刺痛，随深呼吸咳嗽加重，取患侧卧位或呼吸表浅可减轻。肺下叶的炎症疼痛可放射到同侧下胸部及上腹部。这类胸痛伴有生命体征的改变，如体温升高＞38.5℃，脉搏增快，呼吸音粗，胸部摄片示肺纹理增多，炎症控制后体征消失。

1.2.3并发液气胸

 术后由于缝合不当致肺面漏气时空气刺激壁层胸膜引起疼痛，常向肩部、上肢或上腹部放射，咳嗽深呼吸加重，留置胸腔引流管时可有气体随咳嗽溢出，胸部摄片可明确诊断。

1.2.4心绞痛或心肌梗死

 多数患者以往有冠状动脉供血不足或动脉粥样硬化史，开胸手术可诱发心肌痛和心肌梗死的发生。疼痛表现为突发性胸骨上或下段压榨样疼痛，持续3～5min试服硝酸甘油可缓解。心肌梗死除上述症状外，胸痛时间长且剧烈，易并发心律失常。通过心电监护，可明确诊断。

1.2.5急性肺栓塞

 疼痛突然发生，剧烈，伴有气促，发绀，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿等右心负荷增加表现。临床少见，特异性心电图及X线胸片可资区别。

1.2.6心理因素

情绪低落、心理状况不佳、恐惧也可引起或加重疼痛。

2术后疼痛的评估

在对疼痛控制过程中，疼痛的评估是第一重要环节。要选择合适的护理措施，护士不仅需要客观地判断疼痛是否存在，还要有评估疼痛的水平。关于术后病人对镇痛不满意的调查表明，主要原因是护士不能透彻地和系统地评估疼痛。评估疼痛反应是全方位的，包括疼痛的部位、强度、性质、何时发作、持续时间是否有节律，病人表达疼痛的方式，哪些因素能减轻疼痛，哪些因素引起疼痛或加重疼痛，疼痛对病人有哪些影响等。临床中常从以下几方面来对开胸术后疼痛进行评估。

2.1术后疼痛因素的评估

 只要护士具备扎实的专业知识和高度责任心，术后疼痛的原因大多是可预测到的，确定了疼痛原因就可以有效地缓解疼痛。

2.1.1各种管道的刺激

 开胸术后留置多根管道，如胃管、尿管让病人感觉不适，甚至感觉痛苦。而胸腔闭式引流管是引起术后疼痛的主要原因之一，这种疼痛发生的早［3］.当管子拔除之后，疼痛也就逐渐消失。

2.1.2手术因素

 术后疼痛与手术种类、手术创伤程度和部位有很大关系。上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中，横切口时，手术切口位于肋间，而肋间神经和共分支在手术切开时不可避免地会受到损伤，又因手术过程中需撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁创伤大，术后疼痛比较严重，所以，以横切口为主的疾病术后疼痛比纵切口为主的疾病严重。

2.1.3麻醉因素

 术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量有关。全身麻醉时，吸入性全麻术后疼痛出现时间较静脉麻醉晚。减少麻醉药、镇痛药的用量，减少麻醉药副作用，加重苏醒。

2.1.4炎症及感染

 组织和末梢神经损伤后，物理切割因素生物因素，可引起炎症。临床发现，如果术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时，病人伤口就会延迟愈合，疼痛也延迟消失，甚至加重。

2.1.5咳嗽及变换体位等一些基本活动

 由于这些活动使受伤的胸廓随之运动，伤口受到牵拉，引起疼痛。所以病人就自动限制胸廓的活动，这样使呼吸变浅，控制咳嗽，痰液无法咳出，导致肺部并发症发生。

2.2疼痛程度的评估

 由于疼痛程度没有明确的客观指标，难以制定一个统一的标准。临床上依据两种方法评估患者疼痛。一种方法是以患者主观感觉判断疼痛性质的唯一权威。另一种方法是应用0～10级线性视觉模拟评分法［4］判断疼痛程度。0为无痛；0～3为轻度疼痛，不影响睡眠及食欲。3～7为中度疼痛，疼痛时有痛苦表情，并影响睡眠及食欲。7～10为重度疼痛，疼痛明显但尚能忍受，有明显的痛苦表情；10为极度疼痛，剧烈疼痛无法忍受，伴情绪、体位明显变化，如呻吟不止或叫喊，脉搏或呼吸加快，面色苍白，出冷汗，血压下降等。该方法可使护士能较为确切地掌握病人疼痛的程度，而且也有利于评估控制疼痛的效果。

2.3社会心理因素的评估

 疼痛是生理感觉和心理反应的结合。疼痛的心理反应受个性因素、既往经验、注意力集中与分散以及宗教信仰、社会文化背景、性别、年龄等因素的影响。另外，噪音、强光等环境因素也会影响患者疼痛的感受。

3疼痛的护理

3.1对心理因素引起的疼痛

 护士应早期做好健康教育及术后指导，使患者对术后可能出现的问题及应对措施有一定的了解和心理准备。同时，护士应以同情、安慰、鼓励的语言和举止设法减轻患者的心理压力，提高痛阈值，稳定情绪。

3.2传播有关疼痛的知识

 通过图片、文字宣传或同类患者现身说法等向患者介绍疼痛的发生原因规律、积极配合治疗。

3.3止痛

 针对不同原因引起的疼痛作相应的处理。切口疼痛可给予包扎、胸带固定；咳嗽震动切口疼痛可协助患者按住伤口再鼓励患者咳嗽和深呼吸，同时采用舒适的体位；药物治疗仍是目前解除疼痛的重要措施之一，通过硬膜外麻醉后留置管接镇痛泵持续镇痛已被外科大手术后常规镇痛措施而广泛采用，鼓励患者咳嗽排痰，加强呼吸道管理，防止肺炎等并发症的发生也非常重要。

3.4防治可能发生疼痛的危险因素

 开胸术后持续心电监护72h，通过观察心率改变，了解心脏供血，心肌有无劳损，早期发现心律失常早期处理；加强术后护理预防、护理并发症；鼓励患者早期活动，需长期卧床或活动不便的患者应行被动活动，定时更换体位，防止下肢血栓形成脱落造成肺梗死或因皮肤肌肉紧张而引起疼痛。

3.5预防感染

 密切观察切口有无红肿及脓性分泌物，严格执行无菌操作，对切口及硬膜外导管穿刺点定期换药。按医嘱使用抗生素治疗，发现有感染征兆及时报告医生处理。

另外，保持室内光线柔和，温湿度适宜，减少环境噪音，提供安全、舒适、清洁的病房环境，对减轻患者疼痛也有着不可忽视的作用。

【参考文献】

1 田明清，高崇荣.关于完善疼痛定义的探讨.中国临床康复，2002，12.

2 Hicks TJ，Ethicalimplications of pain management in anursing home：Adiscussion.Nursing Ethics，2000，7（5）：392-398.

3 毕娜，姚梅芳，黄津芳，等.瓣膜置换术后疼痛及不舒适原因分析与护理对策.中华护理杂志，2000，35（3）：139.

4 王黎红，何华.癌症疼痛的评估及护理对策.中华护理杂志，2000，35（8）：489.