胃癌术后早期肠内营养的护理

胃癌治疗是以手术为主的综合治疗。胃切除术后机体处于应激状态，代谢率高于正常状态，患者胃肠功能的恢复往往需要一段时间，术后予肠内营养支持不仅提供人体所需营养，还能有效维护肠黏膜完整，降低肠源性感染发生率。胃癌术后，患者都需要禁食1周左右，以往主要采用静脉高营养的方法补充人体所需营养素，但是费用高、并发症较多，而肠内营养则是通过预先放置在小肠内的导管，医.学教育网搜集整理向小肠远端滴入特制的肠内营养液，逐步加量，直到病人完全正常进食。直接向肠道提供营养物质，不仅是满足机体对营养的需要，更重要的是维持肠道的正常生理功能，促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能，这对胃癌切除术后患者的恢复、减少术后并发症的发生具有重要意义。

1营养状况的测定

胃癌本身影响营养的摄取和消化，加之外科手术创伤、放疗、化疗等治疗，营养不良进一步加重。研究表明，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为40%～80%.术后及时进行营养状况测定尤为重要。

1.1人体测量指标

人体测量是应用最广泛的无创营养评估方法，可以了解机体的脂肪和肌肉的储备情况，包括体重、体质指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围测定。胃癌术后患者都有体重减轻、消瘦等症状。

1.2实验室指标

（1）血清蛋白：是目前临床最常用的营养评价指标之一。胃癌术后患者常有不同程度的低蛋白血症，主要为蛋白质摄入不足或应激状态，临床表现为明显的生化指标异常；（2）氮平衡：是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标，氮平衡=24h摄入氮量-24h总氮排出量。胃癌患者手术的创伤和应激以及手术后短期内饮食摄入受限，可使胃癌患者术后营养不良进一步加重，出现负氮平衡，体重减轻；（3）总淋巴细胞计数：是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便，快速。胃癌术后患者总淋巴细胞计数出现不同程度下降。

2置管方法

术前将营养管末端插入胃管侧孔，按常规将胃管、营养管一同经鼻腔插入胃内。术中将糖球缝于营养管末端推入空肠，并分别将营养管及胃管妥善固定好，以防脱落。营养管一般留置1～2周，经口进食无不适后，拔除营养管。

3护理

3.1心理护理

由于管饲时间长，且多为24h持续进行，绝大多数患者对术中放置鼻肠管进行肠内营养治疗有畏惧心理，有的甚至拒绝应用。针对患者的这种心态，我们安慰、关心、鼓励患者，术前、术后应向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解生理和心理反应，给予心理支持，让患者在心理上接受肠内营养支持治疗，树立恢复健康的信心，使其积极主动配合治疗和护理，防止因不适而自行拔出导管。输注过程中应密切注意观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等以及大便次数、量和性质，如出现不适时应耐心向病人解释，给其安慰并积极予以处理。

3.2鼻饲管的护理

选用质地较软、刺激性小、耐腐蚀、柔韧度好的细管易于插入。置入鼻饲管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及固定不牢等原因，鼻饲管位置可能发生改变甚至脱出，故应妥善固定并注意检测。喂饲开始前，必须确定鼻饲管位置。胃内鼻饲管可通过吸出胃内容物而证实，医.学教育网搜集整理十二指肠或空肠内置管可通过X线透视、拍片而确定。注意将鼻肠管和胃管分开固定，每隔24h换一个方向固定，防止压迫鼻腔。滴注过程中，每6～8h用20mL温生理盐水冲洗管道1次。尤其夜间应特别注意，一旦发现堵管应立即用温生理盐水反复冲洗，保持管道畅通。冲管时用力应由小到大，不可突然过大，否则可冲破导管。

3.3肠内营养输注时机

术后第2天开始输注生理盐水250mL、10%葡萄糖250mL，患者无不适反应，次日开始输注肠内营养液瑞能、瑞素等，或富含优质蛋白、碳水化合物、维生素等的食物，如：鸡汤、牛奶、新鲜果汁、菜汁等。输注营养液的同时，继续行胃肠减压，等肠蠕动恢复后，拔除胃肠减压管。

3.4营养液输注管理

营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到多。开始时速率一般为25～50mL/h.以后每12～24h增加25mL，最大速率为125mL/h，在5～7d内逐渐达到全量。有条件者均建议使用输入泵，无条件者可用重力滴注。能全力使用前应摇匀，温度应保持在38℃左右。保持调配容器的清洁、无菌。悬挂的营养液在较低的室温下放置，放置时间小于6～8h，若营养液含有腐败成分时，放置时间更短。过烫可能灼伤胃肠道，引起肠痉挛、腹痛、腹泻，可在输注管近端自管外加热营养液，但严防烫伤。同时要按静脉输液标准，严格执行无菌操作，输液管每24h更换1次。为了避免营养管阻塞，于输注营养液前、后连续管饲过程中每间隔4h或特殊用药前后，都应用30℃温开水或生理盐水冲洗。第1天输液时，患者若无反应，第2天速度可加倍，根据患者的耐受情况逐渐加量。患者应取半卧位或坐位，鼓励患者床上活动。

3.5并发症的观察及护理

注意定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔、口腔，并滴石蜡油润滑鼻腔。腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生可能与营养液浓度和输液速度有关。肠内营养时应询问患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，了解腹胀、腹痛的程度及持续时间。注意观察呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无返流。准确记录排气、排便的时间及大便的颜色、性质和量，腹泻时应进行大便培养及常规检查。如腹泻的原因一直未查清，应暂停EN，改用PN.

4讨论

外科手术创伤可导致病人营养失调，所以术后的营养支持治疗已成为共识。以往人们普遍认为，胃肠术后病人应禁食，至肛门排气后方可进食。但研究表明腹部手术后数小时就有肠蠕动，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，术后6～12h小肠就有消化、吸收功能。长期的肠外营养医.学教育网搜集整理，不利于肠功能的恢复和肠黏膜屏障的保护，并易导致感染与肝功能损伤等并发症。我们对胃癌术后病人早期施行肠内营养具有重要意义：（1）促进肠蠕动和肠道激素的释放；（2）维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生；（3）改善术后的营养状况和患者的免疫功能。我们应用鼻空肠管对胃癌患者术后进行早期营养支持，不仅满足了患者营养需求，因为所用的营养管管径细、质地软，易为患者接受，且避免空肠造瘘所造成的创伤以及护理的复杂性。因为所用的营养管比较细软，容易脱落、移位以及堵塞，因此护理中必须密切观察。同时应注意观察输注过程中患者的反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状时，应及时进行处理，并注意检测患者水电解质平衡和营养状况改变。比较而言，肠内营养比肠外营养更安全、经济，对护理和设备要求低，并发症少。