心肌梗死影像检查

心肌梗死影像检查技术用于帮助：①在急诊科排除或证实AMI或缺血；②发现引起胸痛的非缺血原因；③确定短期与长期预后；⑤发现AMI的机械性病发症。在拟诊断急性缺血的病人采用超声心动图或核素技术进行急诊影像检查的依据是，缺血导致局部心肌血液灌注不良，从而引起包括心肌功能障碍和最终细胞死亡在内的一连串事件。本文仅讨论一些常规方法，例如断面超声心动图、核素血管显像和心肌单光子发射计算机体层摄影（Single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）灌注成像，不讨论那些正在进行临床研究的影像技术。超声动图检查的主要优点之一，就是可以确定大多数急性胸痛非缺血原因，例如心包炎、心瓣膜病（主动脉狭窄）、肺动脉栓塞和主动脉病变（主动脉夹层）。

核素技术可以在病人症状发作时确定心肌血流灌注情况，并且可以在注射示踪剂后即刻完成，应在注射示踪剂后60－90分钟后即可摄取图像。进行定量分析是此技术的优点。若由有经验的专家判读，该检查技术的准确性较高。这些检查还可以同时提供有关心肌血流灌注与功能的信息。

对于诊断心肌坏死，生化标记物较影像检查技术更敏感、更特异，并且费用低。损伤累及心肌厚度20％以上时，超声心动图检查才能显示节段性室壁运动障碍。一般心肌组织损伤>10克时，核素检查才能显示灌注缺损。这两种技术均不能区别缺血与梗死。

1．急性缺血与AMI二维超声心动图检查可以在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，因而有助于AMI的诊断。可以对梗死进行定位并明确定梗死范围。症状发作后的早期超声心动图或核素检查，对于拟诊AMI但是心电图不具诊断意义或不能解释的病人，帮助极大。在这类病人做急诊影像检查，如果超声心动图检查结果正常或静息门控Te”“SPECT检查结果正常，有助于排除心肌梗死。因为，如果将CK－MB作为比较的金标准，这些检查的阴性预期值高达95％－98％。但是，在心脏肌钙蛋白升高和CK－MB正常的病人，这些技术的阴性预期值是否仍然有这么高，尚不清楚。超声心动图或核素检查所见到室壁运动障碍，可以由AMI或陈旧性心肌梗死、急性缺血、心肌顿抑或冬眠所致。由于前述情况和其它引起室壁运动障碍的非梗死相关原因（例如扩张型心肌病），超声心动图诊断AMI的阳性预期值为50％。同样，由于局部灌注异常和／或陈旧性心肌梗死、急性缺血、心肌顿抑和／或冬眠皆可以引起局部功能异常，因此，门控SPECT的阳性预期值也有限。衰减伪影和非专业的判读，也可以导致假阳性结果。

2．已确诊的心肌梗死超声心动图检查有助于评价AMI后左心室残存功能。确定左心室功能，具有预后意义。可以在运动负荷试验或多巴酚丁胺负荷试验时评价左心室功能，其结果可以提供有关存活心肌方面的信息。通过确定受累节段的数目，可以给室壁运动打分一一作为确定左心室残存功能的一种方法。它对预测并发症和存活，具有早期和长期预后价值。通过超声心动图检查，易于识别共存的二尖瓣功能不全、梗死扩展、附壁血栓和梗死的机械性并发症。超声心动图检查是诊断心股梗死和机械性并发症可供选择的诊断方法。在心肌梗死的愈合期和愈合完成期，应用核素技术可以评价预后。结合运动负荷试验或血管扩张剂负荷试验，采用核素技术测定可逆性缺损的范围，可以发现缺血的范围。发现多支冠状动脉供血区缺损，可以识别多支冠状动脉血管病变，可以发观各种预后的征象（例如肺摄取示踪剂201铊、左心室室腔缺血性扩张、与梗死大小对应的缺损大小）。最后，使用201铊或99mTC灌注示踪剂的定量灌注成像，可以评价存活心肌的范围。