内科主治医师：《答疑周刊》2010年第14期

【内科学】肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是

A.早诊断，早休息，早期就近治疗

B.早发现，早诊断，早休息就近治疗

C.早休息，早治疗，就近治疗

D.早发现，早休息，早期就近治疗

E.早治疗，早控制，早期就近治疗

答案及解析：D

肾综合征出血热（HFRS）

病理：肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒种汉坦病毒属，RNA病毒，HFRS发病过程复杂，与病毒及其产物直接损伤，尤其是广泛的血管损伤，机体免疫反应，乙型和3型变态反应参与有关。

基本病变是全身小血管广泛损伤，管腔内微栓形成，引起个组织和器官充血、出血甚至坏死，导致临床出现水肿、出血、低血压休克及肾衰表现。

诊断：

诊断要点：三大主症：发热、出血（包括渗出）肾损害。

五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。

流行病学资料：

发病季节、与鼠类接触、食用过被鼠类排泄物污染的食物。

临床表现：潜伏期：2周

1.急性发热多为高热，持续3-7天，有中毒症状、三痛（无头痛、腰痛、眼眶痛）、及胃肠道症状。

2.充血、出血和外渗体征：眼结膜充血、水肿和出血。“三红”

3.肾脏受损

4.典型的五期经过

实验室检查：血象：白细胞正常或升高、血小板明显减少

尿常规：蛋白尿、膜状物

肾功能检查：氮质血症、BUN、Cr升高

血清学检查：

治 疗：

治疗原则：三早一就地 (早发现，早休息，早期就近治疗)

出血期：物理降温、对症处理、抗病毒治疗、

【内科学】慢性乙型肝炎，病情稳定，近l0天突然出现乏力，腹胀，食欲不振，化验肝功ALT300U／L，胆红素56μmol／L，HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HDVIgM(+)，应诊断

A.慢性乙型肝炎(活动期)

B.慢性迁延性肝炎

C.肝炎后肝硬化

D.慢性乙、丁型肝炎重叠感染

E.慢性乙、戊型肝炎重叠感染

答案及解析：D

丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和携带者为主。在慢性丁型肝炎和重叠感染时，抗-HDVIgM呈长期持续或波动性升高。急性乙型肝炎和HDV感染者称为联合感染，发生于慢性HBsAg携带者称重叠感染。

本题中患者HBsAg(+)，抗HBe(+)，为HBsAg携带者；抗HDVIgM(+)，故应诊断为慢性乙、丁型肝炎重叠感染。

【内科学】一男性，根据临床：发烧，咳嗽，腹泻，消瘦，及血清HIV抗体阳性，考虑为艾滋病，最终经哪一项检查确定了艾滋病的诊断

A.P24抗原阳性

B.便培养

C.痰培养

D.胸X片

E.以上皆不是

答案及解析： A

P24抗原检测：P24抗原检测是诊断早期艾滋病病毒感染的一种方法。艾滋病病毒感染者多数在感染1～3个月才出现艾滋病病毒抗体，抗体出现之前的这个时期称为“感染后窗口期”。在窗口期，艾滋病病毒抗体是检测不到的。P24抗原的检测有助于多数急性感染者血清艾滋病病毒抗体阳转之前的诊断，大约可以使抗体窗口期缩短1周，因为估计检测P24抗原到检出P24抗体间隔只有1周时间。但由于不是所有新近感染的人都可以检出 P24抗原，加上该项检测费用较高，所以一般不作为常规诊断项目。

1、男性患者，42岁，1d前出现颈部活动受限，同时伴有疼痛，其诊断可能是下列疾病，除外

A.颈部软组织损伤

B.颈部肌肉扭伤

C.脑膜炎

D.肥大性脊椎炎

E.颈椎结核

答案及解析：本题选Ｃ

题干：“1d前出现颈部活动受限，同时伴有疼痛”在：脑膜炎的临床表现中不会出现，祝您学习愉快！

脑膜炎临床病理联系 ：

急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，表现为：

（1）颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。

（2）脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（episthotonus）的体征。此外，Kerning征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。

（3）颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。

（4）脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。

2、女性，61岁，早晨起床突然发现口角歪斜。查体发现双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角偏左，面部痛觉正常，其诊断为

A．右侧中枢性面瘫

B．左侧中枢性面瘫

C．右侧周围性面瘫

D．左侧周围性面瘫

E．双侧周围性面瘫

答案及解析： A

中枢性面瘫： 病变一侧皮质核束损害所致，表现病变对侧眼裂以下面瘫。

面神经核上行通路任何部位受损都可以引起中枢性面瘫，最常见的受损处是内囊。可能的病因是：颈内动脉系统闭塞，尤以大脑中动脉主干及分支闭塞更为多见，也可因血管瘤或高血压性血管病变所致颅内出血以及颅内肿瘤所致。

中枢性面神经麻痹，于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因之闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。

中构性面神经麻痹时，颜面不对称并不明显，移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫之其他体征，如腱反射异常、Babinski氏征等。

3、急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病的首发症状通常为

A．呼吸困难

B．四肢远端对称性无力

C．排尿困难

D．双侧周围性面瘫

E．吞咽困难

答案及解析：本题选B

急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病发病急，进展快，约半数以上患者在神经症状、体征出现之前数日或数周（约2-3周）有上呼吸道感染或胃肠道感染症状，少数有免疫接种史。首发症状多为运动障碍，四肢远端对称性无力，很快加重，并迅速向近端发展，可波及躯干及颅神经。严重病例可在数日内因上升性瘫痪累及肋间肌、膈肌导致呼吸困难，或因病变累及延髓引起呼吸困难危及生命。瘫痪为弛缓性，肌张力低，腱反射减弱或消失，病理征阴性。多数病例病情迅速发展，约3至 5天内达高峰，1～2个月后开始恢复。主观感觉障碍表现为麻木感、烧灼感和神经根性疼痛，检查可有手套样、袜套样感觉减退或消失，或有感觉过敏区，腓肠肌常有压痛。颅神经麻痹亦为本病常见症状，面神经瘫痪最常见，可以双侧受累，亦可为单侧；其次为吞咽、迷走神经受损，表现为声音嘶哑、进食反呛、吞咽困难。而动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较为少见。植物神经功能障碍可有括约肌功能障碍，尿粪潴留或失禁，血压不稳，心动过速或过缓，出汗，皮肤潮红，手足肿胀及其他皮肤营养障碍，后期可出现肌肉萎缩。本病常见的并发症是肺部感染、肺不张，较少见的是并发心肌炎、心力衰竭、消化道出血等。

4、三叉神经痛最常发生的部位是三叉神经的

A．第一支

B．第一、三支

C．第一、二支

D．第二支

E．第二、三支

答案及解析：本题选B

三叉神经痛多发生的部位:

三叉神经痛病人疼痛发作的部位，局限于三叉神经分布区域内，不超越三叉神经的分布范围。疼痛多为一侧性，最多见为一侧的第二、三支分布区域痛，其次为第二或第三支分布区域单独疼痛，以第二支最常见，第三支次之，单独第一支分布区域痛者很少见，约占2%－5%。

疼痛多沿神经分支的走行分布，如第一支的疼痛的部位往往在眼的表浅或深处、上睑及前额。第二支疼痛部位在颊部、上唇和齿龈，而硬腭疼痛者很少见。第三支的疼痛部位在下唇、齿龈，涉及舌部者较少。第二和第三支的疼痛可沿其分支向颞部房舍，比较有规律性。疼痛也可较长时间局限于一支分布区域。疼痛的扩散不呈跳跃式，如第三支痛不会越过第二支而到第一支痛。疼痛亦不越过中线，即使双侧患者，一侧发作时也不越过对侧。

其原因在胚胎发育时第一支与第二、三支分别有两个神经节发育而来。疼痛可局限于一支的分布区域内，或仅限于一支的部分分布区域内。也可同时侵犯二支，但三支同时受侵犯者不多。少数可为双侧（约占 3% ）。但也不是同时发病，往往一侧首先发病，经过一时期后，另一侧才出现症状，即使双侧同时发病也各有其发作周期，或一侧疼痛较为严重，一侧交情，而且并非同时发作。

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