内科主治医师：《答疑周刊》2010年第11期

1、影响慢性肾炎预后最主要的临床因素是

A．尿量

B．盐摄入量

C．尿蛋白量

D．血尿的程度

E．水肿的程度

答案及解析：本题选Ｃ，要注意题干问，最主要的，应该是……

影响慢性肾炎预后的因素有：

（1）病理因素：①病理类型：轻度系膜增生性肾炎预后良好，重症系膜增生性肾炎及膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化的预后较差；膜性肾病则预后较好，进展缓慢。②慢性化指标：纤维性新月体的数量、肾小球硬化的数目、间质纤维化的程度以及肾小管萎缩的多少与预后相关。上述指标越多，则预后越差。③肾内血管疾病病变严重者预后较差。

（2）临床表现：①持续存在大量蛋白尿，肾功能恶化得较快；②血压高而且无法控制者，以及肾功能减退者预后差；③肾小管间质损害的征象，如肾性贫血 、夜尿增多、肾性失钠、范可尼综合征、肾小管酸中毒等明显者预后较差。

（3）饮食因素：高蛋白饮食可加速慢性肾炎病情的发展。

2、下列禁水一加压素试验结果哪项符合完全性中枢性尿崩症(渗透压单位mmol／L)

A．禁水前尿渗透压50；禁水后尿渗透压290；注射5U加压素后尿渗透压320

B．禁水前尿渗透压l50；禁水后尿渗透压300；注射5U加压素后尿渗透压310

C．禁水前尿渗透压l50；禁水后尿渗透压200；注射5U加压素后尿渗透压600

D．禁水前尿渗透压300；禁水后尿渗透压600；注射5U加压素后尿渗透压600

E．禁水前尿渗透压l50；禁水后尿渗透压200；注射5U加压索后尿渗透压l80

答案及解析： C

禁水试验：患者自试验前一天晚上7~8小时开始禁食，直至实验结束。试验当日晨8时开始禁饮，先排空膀胱，测定体重、采血测血钠及渗透压，然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压（或尿比重）直至相邻两次尿渗透压之差连续两次小于30mmol/L，或体重下降达5％，或尿渗透压≥800mmol/L，即再次采血测渗透压，血钠。结果：正常儿童禁饮后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可达800mmol/L以上，而血钠、血渗透压均正常。尿崩症患者每小时尿量减少不明显，尿比重不超过1.010，尿渗透压变化不大（禁水前尿渗透压l50；禁水后尿渗透压200），血清钠和血渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3％-5％。

加压素试验：禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素 5U（或静氨散加压素0.1U/kg），然后两小时内多次留尿，测定渗透压，如尿渗透压上升峰值超过给药前的50％（注射5U加压素后尿渗透压600），则为完全性中枢性尿崩症；在9％～50％者为部分性尿崩症，肾性尿崩症小于9％。

3、小细胞低色素性贫血可见于下列疾病，除外

A.缺铁性贫血

B.海洋性贫血

C.铁粒幼细胞贫血

D.慢性感染性贫血

E.急性消化道失血

答案及解析：本题选E

急性消化道失血属于正细胞贫血。

小细胞低色素性贫血主要包括

（1）缺铁性贫血：是指各种原因使体内贮存铁消耗怠尽，红细胞的成熟受到影响的贫血。其特点是骨髓、肝、脾及其它组织中缺乏可染色铁。血清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白饱和度降低。

（2）珠蛋白生成障碍性贫血：主要是重型β地中海贫血、轻型β地中海贫血、HbH病。它们常有家族史、血片中可见多数靶形红细胞，可见胎儿血红蛋白(HbF)或血红蛋白A2(HbA2)或HbH增高。患者的血清铁、转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均增多。

（3）铁粒幼细胞贫血：包括多种原因引起的低色素性贫血。血红素合成障碍和铁利用不良，伴有红细胞无效生成是此类贫血发生的共同机理。其血液学的共同特点为骨髓中铁粒幼细胞显著增多，其中很多细胞中的铁小粒在核周围排列成环状，外周血中的红细胞呈明显的低色素特征，血清铁浓度显著增高，单核-巨噬细胞中含铁血黄素显著增多。它可分为：①遗传性铁粒幼细胞贫血：较为少见。这类贫血可能还包括几种遗传类型和治疗效应不相同的贫血。②获得性铁粒幼细胞贫血：它又分为原发性、药物或毒物伴发、其它疾病伴发。原发性铁粒幼细胞贫血亦称难治性幼红细胞贫血。这种贫血较为少见，在我国尤为罕见。有一些病例对吡哆醇治疗有较好的效应。

（4）转铁蛋白缺乏症：亦称无转铁蛋白血症，是指由于遗传上的缺陷，在患者的血浆中缺少或缺乏转铁蛋白。肝、脾、胰腺中有大量铁的贮积，而骨髓中无可利用的铁以合成血红蛋白。这种病非常罕见。

（5）原发性肺含铁血黄素沉着症和肺肾出血综合征：原发性肺含铁血黄素沉着症是一种罕见的铁代谢异常疾病，其特点为广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量含铁血黄素沉着，同时伴有缺铁性贫血。主要的临床表现为反复发作的咯血、气急和贫血。肺肾出血综合征亦称Goodpasture综合征，也是一种罕见病。与原发性肺含铁血黄素沉着症相似，其特点亦为肺泡中出血的反复发作和缺铁性贫血，但同时还有肾小球性肾炎病变和表现。

（6）慢性感染性贫血和其它：慢性感染性贫血，血清铁虽然降低，但总铁结合力不会增加或有降低，故转铁蛋白饱和度正常或稍增加。血清铁蛋白常有增高。骨髓中铁粒幼细胞数量减少，含铁血黄素颗粒明显增多。其它如铅中毒可出现小细胞低色素性贫血。

1. 中年女性，有明显瘙痒和黄疸已经月余，伴轻度乏力和食欲减退，ALT轻度升高，γ-GT和ALP明显升高，胆固醇明显升高，AMA阴性，最可能的诊断是

A.急性黄疸型肝炎

B.原发性肝癌

C.淤胆型肝炎

D.原发性胆汁性肝硬化

E.钩端螺旋体病

答案及解析：本题选C

淤胆型肝炎，又称毛细血管性肝炎或胆汁淤积型肝炎，是由多种原因引起的毛细胆管排泌功能障碍，胆汁不能主动经胆小管排至肠管，却返流至血液中的一种肝炎。表现为黄疸长期不退（通常为2～6个月），皮肤搔痒，大便颜色变浅及肝肿大等。常见的有病毒性淤胆型肝炎。药物性淤胆型肝炎和原发性胆汁性肝硬变等。病毒性淤胆型肝炎约占病毒性肝炎病人的3%，甲、乙、戊型肝炎均可引起，多发生于急性肝炎发病数周之后。

淤胆型肝炎的主要临床特点是病人出现较长时间的（3～6个月）肝内完全梗阻性黄疸，如大便颜色变浅，呈灰白色陶土样，小便颜色深黄，尿中胆红素阳性，尿胆原和尿胆素均为阴性，皮肤侵痒，血中直接胆红素升高，血清 ALT轻度或中度升高，胆固醇增加，转肽酸及碱性磷酸酶（AKp）明显升高。黄疸发生前一周左右出现病毒性肝炎特有的黄疸前期症状，如食欲不振，恶心呕吐，厌油腻物，全身疲乏，偶见发热等。黄疸出现后，症状仍继续存在，但相对较急性黄疸型肝炎轻。有的病人甚至无症状，仅表现为重度黄疸。病程虽长，但预后良好，多数病人可逐渐自愈，很少转为慢性。

所以本题考虑选C。

2. 一女性患者，59岁，固咳嗽、咳痰伴气喘、下肢水肿1个月，住院治疗1周，经用抗菌药、碳酸氢钠及利尿药治疗后症状好转，水肿消退，但出现明显下肢乏力，动脉血气pH7.42，Pa0262mmHg，PaCO268mmHg，BE+26mmol／L，符合下列哪种情况

A.呼吸性酸中毒

B.呼吸性碱中毒

C.代偿性呼吸性酸中毒

D.代偿性呼吸性碱中毒

E.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

答案及解析：E

关于此类题网校总结了相关内容，请牢记：

代谢性酸中毒：因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断）

代谢性碱中毒：因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。（注：通过题中提到的HCO3-的值进行判断）

呼吸性酸中毒：因H2CO3-增多使PH值下降。（注：通过题中提到的PaCO2的值来判断）

呼吸性碱中毒：因H2CO3-下降使PH值升高。（注：通过题中提到的PaCO2的值来判断）

PaCO2是指二氧化碳分压，正常值是：动脉血35～46mmHg；静脉血37～50mmHg。

PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2+3时，提示代谢性碱中毒。BE<-3时，提示代谢性酸中毒。（注：当选择题中提到BE时，看看其数值是多少，就可以大概判断是代酸或是代碱了，但这方法仅用做题。临床情况极复杂，在临床中不能这样判断）

选择题中第二个常出现的指标是：“HCO3“。和BE一样，这也是一个反映代谢性因素的指标。

实际碳酸氢盐（AB）：指从人体血浆中实际的HCO3-含量。

标准碳酸氢盐（SB）：指在体温37度时PaCO2在5.32kPa（40mmHg），血红蛋白在100%氧饱合条件下测出的HCO3-的含量

关于AB或SB的定义不需要掌握，了解即可。但它们的临床意义要很清楚。

AB：动脉血21～26mmol/L；静脉血22～28mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

SB：21～25mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

CO2CP是指二氧化碳结合力，这个指标在选择题中出现的比较少。它的正常值范围是：22～31mmol/L。它的临床意义是：升高可能是代谢性碱中毒；降低可能是代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。

临床上单纯的酸碱失衡较少见，多是混合性酸碱失衡。

通过上述的描述，我们总结以下3点：

1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒；7.35～7.45

2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；

3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。

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