内科主治医师：《答疑周刊》2010年第9期

患者男，25岁。乏力，水肿伴腰痛2年，化验尿常规示：尿蛋白（+++），尿细胞畸形率80％，最可能诊断为

A.急进性肾小球肾炎

B.慢性肾小球肾炎

C.慢性肾功能不全

D.膀胱炎

E.急性肾盂肾炎

答案及解析：本题选B。

慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。

（1）水肿：在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。

（2）高血压：有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高（高于12.7kPa）为特点高血压的程度也有很大的个体差异，轻者仅 18.7-21.3／12.7-13.3kPa，严重者甚至可以超过26.7／14.7kPa。（3）尿异常改变：尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象，包括尿量变化和镜检的异常。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。当患者肾脏受到严重损害，尿的浓缩一 —稀释功能发生障碍后，还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象。把慢性肾炎患者的尿液放到显微镜下观察，可以发现几乎所有的患者都有蛋白尿，尿蛋白的含量不等，可以从（±）到（++++）。在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型。当急性发作时，可有明显的血尿，甚至出现肉眼血尿。除此之外，慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差，不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。

慢性肾小球肾炎诊断典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

此题中给出的患者的症状体征：乏力，水肿伴腰痛2年，化验尿常规示：尿蛋白（+++），尿红细胞畸形率80％符合慢性肾小球肾炎的诊断。

诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是

A.基础代谢率测定

B.放射性碘摄取试验

C.放射免疫分析测定T3

D.放射免疫法测定T4

E.血清蛋白结合碘测定

答案及解析：考虑是C。

基础代谢率测定，对协助诊断甲状腺功能异常以及调整治疗药物的剂量有一定意义。基础代谢率异常的原因很多，所以不能用作确诊首选。

放射性碘摄取试验，已被传统激素测定试验所代替，此方法主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲亢型毒症则摄取率增高，非甲亢型类毒症则摄取率降低。

血清蛋白结合碘测定，血清中99.5％以上的甲状腺素均与血清蛋白结合，因此测定PBI可反映甲状腺素的水平，其中主要是T4占80％～90％，T3只占小部分。正常值为4～8μg/dl，甲亢者高于正常高限，但由于易受含碘食物、药物及甲状腺素结合蛋白的影响，临床已少用或不用。

三碘甲腺原氨酸（t3）是由人体甲状腺分泌物之一，能够部分反应甲状腺的功能。测定其在血清中含量，对甲状腺功能检查有重要的意义，通常在甲状腺机能亢进的诊断上作为首选指标。

疟疾预防措施不包括下列哪项

A.根治现症疟疾病人

B.根治带疟原虫者

C.高疟区健康人群及外来人群预防性服药

D.灭蚊

E.疫苗注射

答案及解析：本题选E。

疟疾预防中，没有疫苗注射的内容。

要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。部队进入疟区前，应及时做好流行病学侦察，针对疟疾流行的三个基本环节，采取综合性防治措施。

管理传染源及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治；对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前一个月进行。凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗，在发病率较高的疫区，可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。

切断传播途径在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，量重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所。

关于心脏压塞的体征，错误的是

A.颈静脉压升高

B.HR>100次／分

C.Kussmauls征

D.吸气时收缩压下降>10mmHg

E.呼吸>20次／分

答案及解析：本题应选择E。

心脏压塞现象包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：

（一）颈静脉怒张静脉压显著升高。

（二）动脉压下降脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。

（三）奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈叹气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。呼吸加快并非典型体征。

男性，65岁。2年来活动时心慌、气短。2月来加重，下肢水肿，夜间有时憋醒。检查：血压150／90mmHg（20／12kPa），双肺底少许湿性?音。心界扩大，心率100次／分，期前收缩6次／分，可闻及S4。心尖部闻及2／6级收缩期杂音。肝肋下2cm，脾未及。下肢水肿，应与以下哪个疾病鉴别

A.高血压心脏病

B.心包积液

C.缺血性心肌病

D.退行性心脏瓣膜病

E.风湿性心脏病

答案及解析：本题选C。

A.高血压心脏病：题中患者需要考虑为高血压心脏病，故不需鉴别。

B.心包积液：没有心包炎的表现，暂不考虑。

C.缺血性心肌病：需要鉴别。

D.退行性心脏瓣膜病：没有器质性的瓣膜杂音，暂不考虑。

E.风湿性心脏病：没有风湿的病史，暂不考虑。

【内科学】女性，24岁，突发右侧胸痛干咳发热3天，查体：体温38℃，气管左侧移位，右侧中下肺叩诊发浊、呼吸音减弱，血沉：44mm／h

1．根据查体，该患者的右侧胸腔最可能发生的病理改变应该为下列哪项

A．右侧气胸

B．右侧胸膜增厚

C．右侧肺不张

D．右侧肺实变

E．右侧胸腔积液

答案：E

解析：该题中年轻患者，胸痛，气管左侧移位，右侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，这些症状及体征均提示为右侧胸腔积液。

结核性胸膜炎症状：

1．发热：一般都可有发热，热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40℃。

2．胸痛：96％以上的病人有不同程度的胸痛，干性胸膜炎阶段可有胸痛，随着胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。

3．呼吸困难：当胸水渗出急剧且胸水量较大时，压迫肺脏甚至使纵隔移位，病人可有明显的呼吸困难。肺底积液时，即使积液量不多，仍可出现明显的气短症状，因为肺底积液限制了膈肌运动，影响呼吸功能；同时影响膈肌胸膜腔的负压，影响呼吸运动功能。

4．脓胸：患者因纵隔、心脏受压及胸廓畸形，限制性通气障碍，常感胸闷、气短。合并支气管胸膜瘘时可有刺激性咳嗽、大量脓痰。

体征：

干性胸膜炎主要的体征是听诊可闻到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患者患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。

2．确定右侧有无胸腔积液最简便有效的方法是下列哪项检查

A．胸部平片检查

B．胸部透视检查

C．胸部超声检查

D．胸部CT检查

E．胸部MRI检查

答案：B

解析：胸腔积液时胸部透视检查为最简单有效的方法。

X线表现随积液多少而定，少量积液仅表现为肋膈角变钝或变平，透视下可见胸液随呼吸及体位变化而移动；中等量积液，X线表现为均匀一致的阴影，肋膈角消失，积液的上缘在胸片上表现为外高内低、由外上斜向内下的曲线；大量积液时显示出患侧密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽等。

3．如果想确定该患者胸腔积液的性质，最佳选择是下列哪项检查

A．胸水查找抗酸杆菌

B．胸水常规检查

C．胸水生化检查

D．胸水细胞学检查

E．胸膜活检

答案：E

解析：胸膜活检：胸膜组织有典型的结核病理改变可确诊，胸腔镜检查可明显提高胸膜活检的阳性率。

4．为了防止胸膜粘连应尽量抽取胸水，第一次抽取胸水的量最好不超过

A.1000m1

B.1200ml

C.600ml

D.800ml

E.500ml

答案：C

解析：此题为记忆题型，第一次抽取胸水的量最好不超过600ml。以后每次不超过1000ml。

5．抗结核治疗4月后，患者胸水基本吸收，下一步如何调整原方案

A．停用抗结核药物

B．在原来方案的基础上减少药物

C．改为隔日用药

D．再用药一个月停药

E．继续原方案治疗，直到疗程结束

答案：E

解析：患者治疗4个月不足半年，所以应该选继续原方案治疗，直到疗程结束。

【医学教育网校（www.mod66.com）原创，转载请注明出处】