内科主治医师：《答疑周刊》2010年第6期

1.女性患者，45岁，肺结核病史8年，诊为慢性纤维空洞型肺结核。治疗不系统，症状反复出现。3d前出现发热、咳嗽、咳痰带血，后转为咯血不止，日约100ml.静脉应用止血药物，咯血量无明显减少。下一步可以考虑下列哪种治疗方法

A.纤支镜下局部止血

B.患侧卧位

C.头低脚高位

D.拍背协助血块排出

E.气管插管保持气道通畅

答案及解析：本题选A

主要根据结核合并咯血的治疗措施进行：

小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可以用少量的镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免一致呼吸中枢和咳嗽反射。

中等量以上咯血：取患者卧位（避免向健侧播散），轻轻将积血咳出。可给垂体后叶素10单位缓慢静推，亦可将10～40单位加入500ml液体静脉点滴。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该要药还能收缩子宫、肠道平滑肌，所以，高血压、冠心病、妊娠、腹泻等患者禁用。

大咯血：除前述处理，还可以少量输血。经上述治疗止血无效，可以经纤维支气管镜用肾上腺素、凝血酶海绵、气囊压迫或填塞止血。如经上述治疗仍无效，可行肺切除术。

2.女性患者，20岁，因昏迷、抽搐，被家属发现送来急诊室，体检：双瞳孔等大为2mm，皮肤湿冷，多汗，呼吸困难，最可能的诊断是

A.糖尿病酮症酸中毒

B.脑血管意外

C.低血糖昏迷

D.急性地西泮（安定）中毒

E.急性有机磷农药中毒

答案及解析：E

老师解答:急性有机磷中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。

而急性安定中毒表现为头晕、头痛、醉汉样表情、嗜睡、知觉减退或消失。严重者昏迷、休克、呼吸困难、抽搐、瞳孔散大、呼吸和循环衰竭。不会出现瞳孔缩小和多汗。

低血糖昏迷病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。

糖尿病酮症酸中毒病人会出现头痛、嗜睡，烦躁，呼吸深而大，呼气时可有烂苹果味，酮体浓度高则气味重。由于多尿和呕吐腹泻引起。病人皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，淡漠，很快进入昏迷。由于失水而出现脉弱、血压降低、四肢发冷等休克表现。

而脑血管意外病人主要出现头疼、头晕等神经系统症状，不会出现多汗、呼吸困难。

3.男孩，5岁，高热6h，伴畏寒，病后4h抽搐1次，呕吐3次。查体：体温39.6℃，意识蒙胧，面色苍白，颈软。心肺正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢冷，末梢发绀，脉快而弱，末梢血WBC18×109／L，N 0.85。 该患儿最可能的诊断是

A.流行性脑脊髓膜炎

B.败血症

C.恶性疟疾

D.中毒性痢疾

E.流行性乙型脑炎

答案及解析：本题选D

中毒性细菌性痢疾是儿童最常见、最严重的一种急性肠道传染病。多发生于2～7岁体质较好的儿童。目前认为由于神经发育不健全，且胃酸少，不能杀灭痢疾杆菌，加上有些儿童为特异体质，对于细菌毒素易发生强烈的过敏反应及全身微循环障碍，出现感染性休克症状，故发病率和死亡率较高。

中毒性痢疾有三个特点：一是来势急，当痢疾杆菌随污染食物进入体内后几个小时就可发病，病情在几分钟内便可急转直下。二是病势凶险，大多以突发高烧或超高热（42℃）起病，病人手脚发凉、面色苍白、血压下降、脉细弱或摸不到、口唇和指甲发青、呼吸急促、尿少或无尿；有的还出现抽风、神志不清、反复惊厥等症状，如抢救不及时，常导致死亡。

此题中患儿发病急，临床症状符合中毒性菌痢。所以此题选D。

陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是?

A.慢心律?

B.普罗帕酮（心律平）?

C.奎尼丁?

D.β受体阻滞剂?

E.钙拮抗剂?

答案及解析：D

急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂（可降低心梗后猝死发生率）。

男性，36岁，工作中突然出现右上腹疼痛，12小时后出现上腹疼痛，腹胀，向腰背部放散，豆油色尿，最可能的诊断是

A.急性胆囊炎

B.急性胰腺炎（胆源性）

C.肾绞痛

D.高位阑尾穿孔

E.肠系膜血管栓塞

答案及解析：本题选B.

A.急性胆囊炎的临床表现的腹痛以胆绞痛为疼痛特征；发热，呈低中热；另外还有消化道症状，不同程度的黄疸；体格检查中右上腹有不同程度不同范围的压痛，反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

B.急性胰腺炎（胆源性）：几乎所有患者都有剧烈的腹痛，约50%患者的疼痛直接向腰部放射；约20%患者有上腹部胀，其原因是胃胀或肿大的胰腺炎性包块使胃囊向前移位。胰管破裂可能引起腹水（胰性腹水）。常存在腹部压痛，往往是上腹部严重，而下腹部不太明显。上腹部可能有轻至中度的肌强直，但极少见于下腹部。整个腹部呈板样强直的严重腹膜刺激征情况并不常见。肠鸣音可能减弱。直肠检查常无触痛，粪便隐血试验多呈阴性。

C.肾绞痛：突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。

D.高位阑尾穿孔：疼痛位置以右腰部疼痛为特点。

E.肠系膜血管栓塞：肠系膜上动脉突然闭塞典型的表现由于栓塞引起腹部卒中，病人极端痛苦，腹痛呈弥漫性，且常辗转不安，起病时常有呕吐和腹泻。虽腹部有压痛，但与剧烈的疼痛不成比例。压痛是广泛而无具体定位的。病人可有轻度腹胀。肠鸣音减弱稀少并迅速转变为肠麻痹。早期大便有隐血，以后成为明显血便。白细胞通常增高（＞15000/μl）。当缺血的肠段坏死病人迅速出现酸中毒，血压降低和休克。腹部X线平片示散在的肠袢扩张和水肿，缺血的小肠壁甚至有气体。

男性，68岁，持续心房纤颤6年，一直服用地高辛治疗，近一周感心悸、头晕。查体：心率41次/分，律齐。最可能的诊断：

A.窦性心律过缓

B.心房扑动6比1下传

C.心房纤颤合并完全性房室传导阻滞

D.方形逸搏心率

E.病态窦房结综合症

答案及解析：本题答案为C

服用洋地黄制剂可诱发窦性心律过缓。此题中患者有房颤病史，已一直服用地高辛，且近期出现心悸、头晕，心率41次/分，律齐，需要考虑洋地黄过量引起的心律失常。洋地黄过量时心脏表现为各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。在本题中需要考虑出现完全性房室传导阻滞，大脑供血不足（心源性）出现引起头晕，心率过慢引起心悸。

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