内科主治医师：《答疑周刊》2010年第5期

【内科学】1.最容易发生房室传导阻滞的是

A.急性前壁心肌梗死

B.急性前间壁心肌梗死

C.急性高侧壁心肌梗死

D.急性后壁心肌梗死

E.急性下壁心肌梗死

答案及解析：E

心律失常：见于75％～95％的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见；可伴乏力、头晕、晕厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。快速心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速；多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动先兆。AMI合并的一系列快速室性心律失常，反应了缺血心肌的电不稳定性，其发生系由于心肌梗死导致的不应性离散而易于发生折返所致。室上性心律失常包括房性早搏、室上性心动过速、房扑、房颤，其中房性早搏发生率较高可见于 20％～25％的AMI患者。室上性心律失常被认为可能是心力衰竭的表现之一，或心房梗死及心电不稳定等原因所致。非阵发性交界区性心动过速常为一过性的，对血流动力学影响不大，有时可不处理。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死，并伴有迷走神经张力增高的表现如恶心、呕吐、低血压，经一般处理，数目常可恢复，这种房室传导阻滞部位常在希氏束以上，常为可逆的。10％～20％的AMI患者合并有束支传导阻滞，严重时亦可引起三度房室传导阻滞，阻滞部位常位于希氏束以下，常为广泛前壁心肌梗死引起，多为不可逆的，可进展发生猝死。总之，前壁心梗常易引起快速性心律失常，下壁心梗易引起缓慢性心律失常。

【内科学】2.慢性肺脓肿最常见的并发症是：

A.脓胸

B.心包炎

C.脑脓肿

D.支气管扩张

E.大咯血

请问为什么？

答案及解析：本题选D.

肺脓肿急性阶段如未能及时有效的治疗，如支气管引流不畅，抗感染治疗效果不佳，不充分、不彻底，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。在病理表现中，使支气管管壁的弹性纤维和平滑肌破坏、断裂，支气管变薄，弹性下降，易于扩张。

（咯血是一个症状，不是一个并发症）

慢性肺脓肿的病理变化

1、大量坏死组织残留在脓腔，脓腔壁纤维组织增生，脓腔壁增厚伴肉芽组织形成。

2、在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤分可形成血管瘤。（为反复中、大量咯血的病理基础）

3、腔壁表面肉芽组织血管丰富，也可引起咳脓血和小量咯血。（咯血）

4、可累及周围细支管，引起变形和扩张。（咯血）

【内科学】3.关于慢性肺心病心力衰竭的病人使用利尿剂，下列哪项是正确的

A.出现浮肿即可使用

B.浮肿严重者应迅速利尿

C.血钾不高。利尿同时，只要患者有正常排尿即应常规补钾

D.为避免出现代碱，常用醋唑磺胺

E.足量，持续使用效果较好

学员提问：AB为什么不正确？

答案及解析：本题选C.

A和B都不正确。心衰症状严重时，可迅速利尿。

对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。

在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。

1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出

2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱

3、可使血液粘滞性进一步升高。

因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

【内科学】（4、5共用备选答案）

A.维拉帕米

B.洋地黄

C.利多昔因

D.地尔硫

E.普罗帕酮

4.二尖瓣狭窄、心力衰竭，合并快速心房颤动的首选治疗药物是

5.预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是

答案及解析：3.B4.E

洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。1）常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期（5～7天）后可达稳态治疗血浓度。毛花苷丙（西地兰）注射剂0.2-0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0-1.6mg静脉注射；毒毛花苷K注射剂0.25-0.5mg/次，静脉注射。2）适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。3）不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征，特别是老年人；④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮（首选治疗是电复律）。

1.女，22岁，持续高热6天，颜面出现水肿性皮肤损害，伴膝、踝关节肿痛、下肢浮肿，有散在淤点，化验ESR98mm/h，Hb76g/L，网织红细胞0.10（10%），Coombs试验（+），PLT40×109/L，尿检蛋白（+++），RBC6-8/HP，本例最可能诊断

A.风湿热

B.慢性肾炎

C.SLE

D.自身免疫性溶血性贫血

E.特发性血小板减少性紫癜（ITP）

答案及解析：本题选C

系统性红斑狼疮好发于女性，是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。诊断有11项标准，大于等于其中4项即可诊断。该题中可以发现患者有

1、关节炎（非侵蚀性，2个或更多个）；

2、肾损害；

3、血液系统疾病；

患者表现为多系统多脏器功能损害，最可能的诊断是SLE，已找到3条依据，见上。

抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性见于新生儿溶血、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿性关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。

本题中PLT减少提示存在血液系统病变，可做为SLE诊断的一项内容。SLE的主要病理改变是全身的小血管炎。在SLE时，血小板的减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。

2.男性32岁，诊断肥厚型心肌病以下哪项药物是正确选择：

A.地高辛

B.心得安

C.硝酸甘油

D.阿托品

E.异丙肾上腺素

答案及解析：本题选B

地高辛的适应证：

①用于治疗充血性心力衰竭，对低排血量衰竭的效果比高排排血量衰竭好；

②治疗心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，减慢心室率和部分恢复窦性心律。

心得安的适应证：用于治疗：

①心律失常，纠正室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常；

②心绞痛（典型心绞痛，即劳力型心绞痛）；

③高血压，作为第一线用药，单独或与其他药物合并应用；

④肥厚性心肌病，用于减低流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；

⑤嗜铬细胞瘤，用于控制心动过速；

⑥甲状腺机能亢进症，用于控制心率过快，也用于治疗甲状腺危象或危象先兆；甲状腺次全切除术的术前准备；对病情较重的甲亢患者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未奏效前用以控制症状；

⑦心肌梗塞；作为次级预防；

⑧二尖瓣脱垂综合征。

硝酸甘油的适应证：用于治疗或预防心绞痛；也可作为扩血管药用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血压。

阿托品的适应证：抗M-胆碱药。

①用于胃肠道功能紊乱，有解痉作用，对胆绞痛、肾绞痛效果不稳定；

②用于急性微循环障碍，治疗严重心动过缓，晕厥合并颈动脉窦反射亢进以及Ⅰ度房室传导阻滞；

③作为解毒剂，可用于锑剂中毒引起的阿-斯综合征、有机磷中毒以及急性毒蕈中毒；

④用于麻醉前以抑制腺体分泌，特别是呼吸道粘液分泌；

⑤可减轻帕金森症患者强直及震颤症状，并能控制其流涎及出汗过多；

⑥眼科用于散瞳，并对虹膜睫状体炎有消炎止痛之效。

异丙肾上腺素的适应证：

①治疗支气管哮喘；

②治疗心源性或感染性休克；

③治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。

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