内科主治医师：《答疑周刊》2010年第3期

【内科学】问题：55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷，BP90／60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。治疗心律失常首选：

A.利多卡因

B.异搏定

C.乙胺碘呋酮

D.同步直流电复律

E.普罗帕酮

答案及解析：本题选D.

55岁，男性，诊断冠心病，急性心梗，突感头晕心悸胸闷（提示有血流动学异常，故考虑同步直流电复律），BP90／60mmHg，心率110次/分，节律不是绝对匀齐，心尖部第一心音强弱不等，ECG：房率慢于室率，两者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见室性融合波。

患者已行心电图检查，如为房颤，应提示为大小不等的小F波。

患者急性心肌梗死后，最易出现室性心律失常，以室性期前收缩和室性心动过速最多见。非阵发性室速的室率在60-110次/分；心动过速逐渐开始和终止；窦房结和心室起搏点可竟争性控制心房和或心室激动，可发生房室分离，心室夺获或融合波。题中考虑非阵发性室性心动过速。治疗予同步直流电复律。

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除β受体阻滞剂外，即刻和长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。目前流行病学资料表明，室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。如室上性心动过速、室颤和完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需要紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡乱等治疗基础上进行。

1.室性期前收缩和非持续性室性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压、可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至室速消失或总量已达 3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg/min维持 6h，继续0.5mg/min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。

2.对持续性多形性室速或心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤，起始电量为200J.如不成功，给予300-360J重复除颤。（注：依设备不同有差异）

3.对缓慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg静脉注射治疗。

4.房室传导阻滞发展到2度或3度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作为临时的经静脉右心室内膜起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

5、室上性快速心律失常用洋地黄制剂、维拉帕米等药物不能控制时，可考虑用同步直流电转复窦性心律，或采用快速起搏的超速抑制疗法。

【内科学】男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖，哪种治疗效佳

A.口服巯甲丙脯酸

B.口服地尔硫卓

C.静注利多卡因

D.口服美西律

E.静注美多洛尔继以口服

问题1、0806：偶发的室早如何处理，无需利多卡因？

答案及解析：本题选E.

教材中有如下描述：室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10min重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。

问题2、此题可否用：地尔硫卓？硝苯地平？

sophie2007：患者急剧胸痛8小时入院，可以选用钙离子拮抗剂来扩管、负性肌力和减慢心率，为什么不选用呢？

解析：考虑是酌情使用CCB类药物。地尔硫卓和硝苯地平都是CCB类药。

教材中有这样一些描述：在心梗的治疗中，钙离子拮抗剂一直未能显示降低MI后的死亡率，并且显示它对某些心血管病有害。维拉帕米或硫氮卓酮可以缓解或控制MI后无心衰、左室功能不全或房室传导阻滞的进行性缺血、或快速心房颤动且β受体阻滞剂无效的患者。

教材中的评价是这样的：下列疗法（指CCB类药物和极化液疗法及促心肌代谢药物如维生素C等）可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，部分观点尚存有争论，可根据患者具体情况考虑选用。

【内科学】男性，24岁，心悸，多食，消瘦，易激动4个月，甲状腺I度肿大，甲状腺吸碘率3小时60％，24小时72％，诊断为Graves病。首先的治疗为下列哪种

A.丙基硫氧嘧啶治疗

B.过氯酸钾治疗

C.复方碘溶液治疗

D.手术治疗

E.131I治疗

请解释？

答案及解析：本题选A.

题中患者诊断Graves病，首选口服药物治疗。丙基硫氧嘧啶为抗甲状腺药，用于甲状腺功能亢进，同甲巯咪唑。

药物治疗、放射碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40%-60%治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。

抗甲状腺药物：适应于所甲亢患者的初始治疗。

优点：①疗效肯定；②不导致永久性甲减；③方便、经济、使用安全。

缺点：①疗程长，一般需1-2年，有的长达数年；②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能；③可伴发肝损害或粒细胞减少症。

放射性131碘治疗：适应证①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术；④某此高功能结节的甲亢患者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

手术适应证：①中、重甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

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甲状腺呈对称性弥漫性增大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。

典型病例经详细询问病史，依赖临床表现即可诊断。不典型病例（尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例）易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及sTSH降低（<0.1mU/L）者符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢；仅FT4或TT4增高而FT3、 TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。

1.男，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，BP150/95mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选

A.血管紧张素转换酶抑制剂

B.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

C.钙拮抗剂

D.β受体阻断剂

E.利尿剂

答案及解析：E

急性肾小球肾炎以对症治疗为主，患者出现高血压主要原因是水钠潴留，经控制水、钠摄入，利尿剂治疗后可很快恢复正常。如经上述治疗仍不能控制者，应给予降压药物。

补充讲解：

慢性肾小球肾炎应尤其注意控制高血压，因高血压是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。一般多选用ACEI，ARB或钙通道阻滞剂。临床与实验均表明 ACEI具有降低肾毛细血管压，减少蛋白尿及保护肾功能的作用。蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；蛋白尿＜1.0g/24h，血压应控制在130/80mmHg.应尽量选用具有肾脏保护作用的ACEI或ARB.

2.女，68岁，双下肢及颜面水肿1周，尿蛋白8.8g/24h，肾活检病理诊断为膜性肾病，对其主要治疗应是

A.强的松足量足疗程治疗

B.强的松联合环磷酰胺治疗

C.硫唑嘌呤治疗

D.静脉输注白蛋白

E.口服血管紧张素转换酶抑制剂

答案及解析：B

有研究表明，大剂量激素既不能使膜性肾病蛋白尿显著减少，也不能保护肾功能，因而多数学者认为不宜单独使用，而应与细胞毒药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥联合使用，可显著提高疗效，减少副作用。

补充讲解：

微小病变肾病大多数对糖皮质激素治疗反应良好，对于激素依赖或激素抵抗的肾病综合征病人，可在小剂量激素的基础上加用环磷酰胺或环孢素。

系膜增生性肾小球肾炎病变较轻者，可按微小病变肾病治疗。病变较重，激素治疗效果差的，可加用细胞毒药物治疗。

局灶节段性肾小球硬化有学者建议激素与细胞毒药物交替使用。

系膜毛细血管性肾小球肾炎肾功能正常无大量蛋白尿者，无需治疗，密切随访。儿童蛋白尿明显，肾功能下降者，可试用糖皮质激素。成人有肾功能损害和蛋白尿者，推荐使用阿司匹林，双嘧达莫或两者合用。

3.女，58岁，双下肢及颜面水肿2个月，尿蛋白5.2g/24h，血白蛋白19g/L，1天来出现肉眼血尿，首选应考虑的诊断是

A.肾小球病进展

B.尿路感染

C.尿路结石

D.急性肾炎

E.肾静脉血栓

答案及解析：E

患者大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，符合肾病综合征诊断标准。肾病综合征①大量蛋白尿，＞3.5g/d，②低白蛋白血症，＜30g/L，③水肿，④高脂血症。前两者为必备条件。血栓、栓塞为肾病综合征的常见并发症之一，其中以肾静脉血栓形成（RVT）最常见。主要临床表现为①持续性急性腰痛或腹痛；② 血尿和蛋白尿；③病侧肾脏增大；④肾功能损害。其他常见并发症包括感染、急性肾衰竭，蛋白质和脂肪代谢紊乱。

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