内科主治医师：《答疑周刊》2011年第04期

1、陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是

A.慢心律

B.普罗帕酮（心律平）

C.奎尼丁

D.β受体阻滞剂

E.钙拮抗剂

答案及解析：D

急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂（可降低心梗后猝死发生率）。

2、男性，36岁，工作中突然出现右上腹疼痛，12小时后出现上腹疼痛，腹胀，向腰背部放散，豆油色尿，最可能的诊断是

A.急性胆囊炎

B.急性胰腺炎（胆源性）

C.肾绞痛

D.高位阑尾穿孔

E.肠系膜血管栓塞

答案及解析：本题选B.

A.急性胆囊炎的临床表现的腹痛以胆绞痛为疼痛特征；发热，呈低中热；另外还有消化道症状，不同程度的黄疸；体格检查中右上腹有不同程度不同范围的压痛，反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

B.急性胰腺炎（胆源性）：几乎所有患者都有剧烈的腹痛，约50%患者的疼痛直接向腰部放射；约20%患者有上腹部胀，其原因是胃胀或肿大的胰腺炎性包块使胃囊向前移位。胰管破裂可能引起腹水（胰性腹水）。常存在腹部压痛，往往是上腹部严重，而下腹部不太明显。上腹部可能有轻至中度的肌强直，但极少见于下腹部。整个腹部呈板样强直的严重腹膜刺激征情况并不常见。肠鸣音可能减弱。直肠检查常无触痛，粪便隐血试验多呈阴性。

C.肾绞痛：突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。

D.高位阑尾穿孔：疼痛位置以右腰部疼痛为特点。

E.肠系膜血管栓塞：肠系膜上动脉突然闭塞典型的表现由于栓塞引起腹部卒中，病人极端痛苦，腹痛呈弥漫性，且常辗转不安，起病时常有呕吐和腹泻。虽腹部有压痛，但与剧烈的疼痛不成比例。压痛是广泛而无具体定位的。病人可有轻度腹胀。肠鸣音减弱稀少并迅速转变为肠麻痹。早期大便有隐血，以后成为明显血便。白细胞通常增高（＞15000/μl）。当缺血的肠段坏死病人迅速出现酸中毒，血压降低和休克。腹部X线平片示散在的肠袢扩张和水肿，缺血的小肠壁甚至有气体。

3、男性，68岁，持续心房纤颤6年，一直服用地高辛治疗，近一周感心悸、头晕。查体：心率41次/分，律齐。最可能的诊断：

A.窦性心律过缓

B.心房扑动6比1下传

C.心房纤颤合并完全性房室传导阻滞

D.方形逸搏心率

E.病态窦房结综合症

答案及解析：本题答案为C

服用洋地黄制剂可诱发窦性心律过缓。此题中患者有房颤病史，已一直服用地高辛，且近期出现心悸、头晕，心率41次/分，律齐，需要考虑洋地黄过量引起的心律失常。洋地黄过量时心脏表现为各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。在本题中需要考虑出现完全性房室传导阻滞，大脑供血不足（心源性）出现引起头晕，心率过慢引起心悸。

4.女，22岁，持续高热6天，颜面出现水肿性皮肤损害，伴膝、踝关节肿痛、下肢浮肿，有散在淤点，化验ESR98mm/h，Hb76g/L，网织红细胞0.10（10%），Coombs试验（+），PLT40×109/L，尿检蛋白（+++），RBC6-8/HP，本例最可能诊断

A.风湿热

B.慢性肾炎

C.SLE

D.自身免疫性溶血性贫血

E.特发性血小板减少性紫癜（ITP）

答案及解析：本题选C

系统性红斑狼疮好发于女性，是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。诊断有11项标准，大于等于其中4项即可诊断。该题中可以发现患者有

1、关节炎（非侵蚀性，2个或更多个）；

2、肾损害；

3、血液系统疾病；

患者表现为多系统多脏器功能损害，最可能的诊断是SLE，已找到3条依据，见上。

抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性见于新生儿溶血、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿性关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。