CAP经验性治疗新建议

为了规范CAP的经验性抗菌治疗，减少用药混乱和耐药性发生，合理利用卫生资源，不少国家都制订了CAP抗菌治疗的指南。

美国胸科协会（ATS）在1993年制定的社区获得性肺炎的指南中，推荐一种大环内酯类抗生素联合应用一种其有抗绿脓杆菌活性的三代头孢菌素，或广谱抗生素如泰能和环丙沙星，来治疗上述各种致病原所引起的重症社区获得性肺炎(CAP)。

流感杆菌肺炎治疗时，由于红霉素对流感杆菌作用较弱，在应用红霉素时可加用二代或三代头孢菌素。具体方案摘要如下，以供参考：

1.60岁以下门诊CAP患者:

致病原为：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感杆菌、军团病菌或金葡菌等:

如无合并症:可单独应用大环内酯类抗生素药物治疗，如选用阿奇霉素或克拉霉素口服。

2.60岁以上的门诊CAP患者;

致病原为：肺炎球菌、流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、摩拉克菌属或金葡菌等，如伴有合并症，可应用加上一种第二代先锋霉素或β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂加上一种大环内酯类抗生素。

3.住院CAP患者，

致病原为：肺炎球菌、流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、摩拉克菌属、金葡菌或多种致病原感染时，可选用一种第二或第三代头孢菌素，或β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂加上一种大环内酯类抗生素。

4.住院重症CAP患者，

致病原为：肺炎球菌、嗜血流感杆菌、需氧革兰氏阴性菌、军团病菌、肺炎支原体、金葡菌等，可选用一种具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素，或其他抗绿脓杆菌药物，如泰能或环丙沙星，加上一种大环内酯类抗生素。

据近来新变化，细菌耐药特别是：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)的增加肺炎预后危险因素评估和住院指征掌握更趋完善和合理；及新抗菌药物(如静脉用阿奇霉素、新喹诺酮类)的发展。

1999年提出了新的建议，其要点是将原来4组分类依据作了更改，相应的经验性抗菌治疗亦予以修改：

I组：门诊患者无心肺基础疾病和不吸烟。

预计不存在PRSP危险因素。

抗菌药物推荐大环内酯类和多西环素(同原来I组)。

II组：门诊患者有心肺基础疾病或吸烟。

无PRSP危险因素者：抗菌治疗与I组相同；

有PRSP危险因素者：推荐新喹诺酮类、阿莫西林联合多西环素。

某些病人(居住在护理之家)可应用静滴III代头胞菌素(头孢噻肟或头孢曲松)联合大环内酯类。

PRSP发生的危险因素包括：近3个月内抗生素治疗史、>65岁、护理之家病人、免疫抑制剂治疗和嗜酒史。

III组住院轻中度病例。

分为PRSP非危险和危险两类。

非PRSP危险组选择β—内酰胺类联合大环内酯类(或多西环素)，或新喹诺酮类单用。

PRSP危险组应用头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类，或新喹诺酮类单用。

高水平PRSP(MIC>4ug／m1)选择万古霉素或亚胺培南等，但少见。

IV组：入住ICU者。分两种:

无绿脓杆菌危险者用头孢噻肟或头孢曲松，亦可应用β-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林／他唑巴坦)，联合红霉素；或新喹诺酮类单用。

有绿脓杆菌感染危险者(结构性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)则应使用大环内酯类联合两种抗假单胞菌药物，或环丙沙星联合一种抗假单胞茵药物。

总之，经验性治疗方案应覆盖肺炎链球菌、军团杆菌和绿脓杆菌，如怀疑高水平PRSP则当使用万古霉素。