先天性肾上腺皮质增生症糖皮质激素治疗原则

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体分泌的ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。

【治疗原则】

1.早期诊断和治疗甚为重要。

2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。

3.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。

5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。

6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。

7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗。

【糖皮质激素的应用】

1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。

2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对ACTH的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。

3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸可的松。1周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量，亦可一开始就用氢化可的松维持量，但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般为0.5 mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，为达到对ACTH的最大抑制，可将一天的总量分为4～5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。

4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型患儿出生后3～15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液，以备进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第1小时予5％葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松25mg，静脉滴注)，如有好转，继续补液(剂量为5％葡萄糖盐水60 ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用1/6 mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 1～2mg，2次/d，肌内注射或9α-氟氢可的松0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。

先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。

表5  先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表