实践技能辅导资料――胸部视诊

胸部视诊主要内容包括胸部体表标志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸运动等，检查目的为了解被检查者胸部正常的生理状态和发现异常病理变化。

1.胸部体表标志：为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。

（1）胸部主要自然陷窝：①腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；②胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；③锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；④锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。

（2）胸部主要骨骼标志：

①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸骨体相连。③胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记，是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙：肋骨有12对，于背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓；第1～10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肪问隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第l肋间隙，第2肋骨下的间隙为第2肋间隙，以此类推。⑤剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。⑥腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70～110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。⑦肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱形成的夹角，其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突：为背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明湿，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。

（3）胸部主要垂直线标志：①前正中线：通过胸骨中央的垂直线；②锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的、垂直线，即通过锁骨中点的垂直线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；③胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；④胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；⑤腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；⑥腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；⑦腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线；⑧肩胛线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；⑨后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。

胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。

2.胸廓

胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。

（1）正常胸廓：两侧基本对称，呈椭圆形，两肩在同一水平。成年人胸廓的前后径较左右径短，两者之比约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于或等于左右径，呈圆柱形。

（2）胸廓异常：①扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半；肋骨的倾斜度增加，肋下缘较低，腹上角呈锐角；颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹，陷明显；多见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。②桶状胸：前后径等于或大于左右径，呈圆桶状；肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位，肋间隙增宽，有时饱满；锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高；腹上角增大呈钝角；常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；亦可见于一部分老年人及矮胖体型者。③佝偻病胸；又称“鸡胸”，为佝偻病所致的胸部改变，多见于儿童。胸骨特征为胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而左右径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名；有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠；前胸下部膈肌附着处，因肋软骨长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟，称为肋膈沟；若胸骨剑突处显著内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。4④胸廓r侧或局限性变形：一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位者，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等；局限性胸壁隆起见予心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等；一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。⑤脊柱畸形所引？起的胸廓变形：脊柱前凸多发生在腰椎，对胸廓外形无影响；脊柱后凸畸形（驼背）多发生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉，常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症者；脊椎侧凸畸形时，外凸侧肩高、肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正确或发育畸形者；上述各种情况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起呼吸、循环功能障碍。

3.胸壁

检查胸壁应注意皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣，肋间隙是否饱满等。同时应检查下列内容。

（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。在上腔静脉或下腔静脉血液回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。

（2）肋间隙：注意观察肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩，提示存在呼吸道阻塞，见于慢性阻塞型肺部疾患；②肋间隙膨隧见于大量胸腔积液、张力性气胸以及严重肺气肿患者用力呼气时；③局限性肋间隙膨隆见于胸壁肿瘤、主动脉瘤患者，以及婴儿或儿童心脏明显增大者。

4.乳房：正常情况下，儿童及成年男性乳房不明显，乳头位置大约在锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头也逐渐长大，呈圆柱状；孕妇及哺乳期妇女的乳房增大，向前突出或下垂乳晕扩大，。色素加深，乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。

检查乳房时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。检查乳房时，应注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。

（1）对称性：正常女性坐位时，两侧乳房基本对称，但大小可略有差别，两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳，也可能为乳房炎症、乳腺囊肿或乳腺肿瘤。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。

（2）外表状况：检查时应注意乳房的皮肤颜色、有无肿胀或疼痛、有无溃疡和瘢痕等，同时应注意其病变的部位和范围。①乳房皮肤发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。②乳房皮肤肿胀，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样变”，多为浅表淋巴管被癌细胞堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致：“橘皮样变”也可见于炎症。③乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。④乳房皮肤回缩可由于外伤或局部炎症引起，如无急性炎症病史而出现轻度皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象，应引起高度警惕。

（3）乳头：检查时注意乳头的位置。大小，两侧是否对称，有无内陷等。①乳头内陷，如系自幼发生，属于发育异常；如系近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变，检查时令患者两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。②乳头出现分泌物提示乳腺导管病变。血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌；黄色或黄绿色分泌物常是乳房囊性增生的表现，偶见于乳腺癌；棕褐色分泌物多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。③男性乳房发育，见于癌瘤、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多。

　　5.呼吸运动：在静息状态下，正常人体的呼吸运动对称、均匀而又节律。呼吸运动的视诊检查是通过观察对比两侧胸部随呼吸而起伏的幅度来判定，同时应注意呼吸运动是否对称、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（胸式呼吸、腹式呼吸）等。

（1）呼吸形式：以胸廓（肋间肌）运动为主的呼吸，称为胸式呼吸；以腹部（膈肌）运动为主的呼吸，称为腹式呼吸。胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。

某些疾病可使呼吸运动形式发生改变。如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度增大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。

（2）呼吸频率：平静状态下，健康成人呼吸频率为16～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4；新生儿较快，可达44次／分，随年龄增长而逐渐减慢。

呼吸频率变化：①成人呼吸频率超过20次／分，称为呼吸过速；见于强体力活动、发热（体温每增高1℃，呼吸每分钟可增加4次）、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、心功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等；②成人呼趿频率低于12次／分，称为呼吸频率过缓；见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等；③呼吸停顿、心跳仍存在，见于脑疝及其他能引起延髓麻痹的疾病，如感染性多发性神经炎等。

（3）呼吸深度：健康人进行着深度适中的呼吸运动，呼吸深度的变化常反映人体生理异常或病理状态。①呼吸幅度加深：由于呼吸中枢受到强烈刺激所致，如剧烈运动、情绪激动或紧张时；严重代谢性酸中毒时，可出现节律均匀、深长的呼吸，称为库斯莫尔呼吸（又称酸中毒大呼吸），见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者；②呼吸浅快：可见于肺炎、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸等患者，以及呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖者，麻醉剂或镇静剂过量时亦可出现呼吸浅快。

（4）呼吸节律：在平静状态下，健康人体的呼吸节律均匀整齐，病理状态下可出现呼吸节律的变化。①潮式呼吸：又称陈一施呼吸，特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快，又由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律；潮式呼吸的周期约为30～120秒，暂停期约5～30秒；见于心力衰竭、严重缺氧及某些脑干损伤者，有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸；②间停呼吸：又称毕奥呼吸，特点为有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后，又开始深度相同的呼吸，如此周丽复始，周期持续时间约10～60秒；间停呼吸较潮式呼吸更严重，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象；③叹息样呼吸：特点为在一段正常呼吸节律中出现一次大呼吸，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者；④不规则呼吸：呼吸频率与节律不规则，且呼吸表浅、不均匀，见于中枢神经系统疾病及休克等严重疾病；⑤抑制性呼吸：特点为呼吸浅快、吸气运动时突然中止，患者表情痛苦，多见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重的胸部外伤等。