实践技能辅导资料――一般检查方法

实践技能中一般检查主要包括：发育和营养、血压、脉搏、甲状腺、浅表淋巴结检查等。

（一）发育与营养

发育是人体在一定生命时期的生理现象，根据年龄、智力、体格生长状态（包括身高、体重、第二性征）等进行综合判断。随年龄的增长，智力、体格处于均衡成长状态，属于正常发育状态。人体的生长发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等诸多因素影响。

营养状态一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断，简便易行的方法是观察皮下脂肪的充实程度。在一定时间内观察体重的变化也可反映机体的营养状态。

1.身高系指从头顶至足底的垂直长度，反映人体骨骼生长发育和人体纵向高度的形态指标，也是评价生长发育、健康状况的重要指标之一。影响身高的因素有遗传、营养、体育运动、环境、生活习惯、种族、季节、疾病、内分泌、性成熟早晚、远近亲婚配、医学进步等。

（1）身高的测量方法：被测量者赤脚，"立正"姿势站在身高计的底板上，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开约成60度角，脚跟、骶骨部及两肩胛骨（三点）紧靠身高计的立柱（图1-2）。测量者站在被测量人一侧，移动身高计的水平板至被测量人的头顶，使其松紧度适当，即可测量出身高。测试人员读数时双眼应与压板水平面（两点）等高进行读数。

（2）注意事项：①身高计应选择平坦靠墙的地方放置，立柱的刻度尺应面向光源；使用前应校对0点，误差不得大于0.1cm；同时应检查立柱是否垂直，连接处是否紧密，有无晃动，零件有无松脱等情况，并及时加以纠正。②严格掌握"三点靠立柱"、"两点呈水平"的测量要求。③水平压板与头部接触时，松紧要适度，头发蓬松者要压实，头顶的发辫、发结要放开，饰物要取下。④读数完毕，立即将水平压板轻轻推向安全高度，以防碰坏。⑤测量身高前，被测量者不应进行体育活动和体力劳动，测量身高均应赤脚；每次测量身高最好连续测两次，间隔30秒。两次测量的结果应大致相同。

2.体重系指人体各部分的总重量，反映人体骨骼、肌肉、皮下脂肪及内脏器官的发育状态，同时间接反映人体的营养状态。体重的增减是衡量人体生长发育、营养健康状况等的重要指标之一。体重受年龄、性别、种族、遗传、饮食及地理环境的影响……

（1）体重测量方法：测量前应用标准砝码检验和校对电子体重计的准确度和灵敏度。准确度要求误差不超过0.1％，即每百千克误差小于0.1千克。测量时，电子体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。被测量者赤足，男性受试者身着短裤，女性受试者身着短裤、短袖衫，站在秤台中央（图1-3）。测试人员读数以千克为单位，精确到小数点后一位。记录员复诵后将读数记录。测试误差不超过0.1千克。

（2）注意事项：①测量体重前被测量者不得进行剧烈体育活动和体力劳动；②被测量者双足平稳地站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂；③测试人员每次读数前都应校对砝码重量避免差错。

3.皮褶厚度是皮下脂肪测量的指标。皮下脂肪厚度与体脂总量有一定的比例关系，因此，皮褶厚度的测量不仅可以反映体脂分布情况，也可从不同部位的皮褶厚度推算出体脂总量，对判断人体的营养状况具有重要意义。

（1）测量部位：一般为后背的肩胛下角部、手臂的肱三头肌部、腹部、髂部及大腿部等。常用的测量部位是肱三头肌部和肩胛下角部（图1-4、5）。

（2）测量方法：测量常用器材为皮褶厚度仪。被测量者自然站立，暴露身体的测量部位。测量时，检查者右手持测量仪，左手拇指、示指指距3cm，以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。测量皮褶厚度时，其读数允许误差应小于0.1cm.

（3）注意事项：①测量前应向被检查者讲明检查的目的和意义，以取得被检查者的配合；②测量时要注意精确测量，因皮肤具有弹性，捏起皮褶后会慢慢回缩，所以应及时测量；③测试前检查皮褶钳的质量，检查是否有延迟现象；④测量应男女分室进行或有屏风、幕布分隔。

4.腰围。反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，在一定程度上反映人体的营养状态。

（1）测量方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30cm左右，使体重均匀分布，平稳呼吸；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺，在腋中线髂嵴和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1mm.

（2）注意事项：①测量前，检查者应向被测量者说明测量的目的、意义和方法，取得被测量者的配合；②测量尺应选择没有弹性的软尺，最小刻度为1毫米；③测量时，被测量者应平静呼吸，不要做腹式呼吸；在呼气末进行测量；④测量时应尽量暴露被测量部位，男女性应分室进行测量。

（二）血压

血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，称为血压。有动脉血压和静脉血压之分，通常指动脉血压或体循环血压，是人体重要的生命体征。

1.测量方法

（1）直接测压法：经动脉穿刺直接测量主动脉压，本法精确，但有创伤，仅适用于危重患者。

（2）间接测量法：又称袖带加压法，即血压计测量。本法简便易行，但易受外周动脉舒缩的影响。常用测量血压的血压计有弹簧血压计、水银柱式血压计及电子血压计等，以水银柱式血压计较为准确，最为常用。

2.测量操作

（1）选择计量检定合格的水银柱式血压计，袖带大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2／3.

（2）测血压前，患者应在安静的环境中坐位休息至少5分钟。

（3）测量血压时，一般取坐位或仰卧位，患者完全裸露上肢，伸直并外展，上臂与心脏同一水平。坐位时平第四肋间，卧位时平腋中线。

（4）将血压计袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上2～3cm，袖带中央位于肱动脉处；检查者扪及患者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上准备听诊。

（5）向袖带充气，待肱动脉搏动声消失，再将水银柱升高20～30mmHg后，以恒定的速度缓慢放气。

（6）在放气过程中仔细听取柯氏音，首先听到的响亮拍击声其水银柱凸面垂直高度数值为收缩压，动脉搏动声音消失时其水银柱凸面垂直高度数值为舒张压。获得舒张压读数后，应快速放气至零位。

（7）第一次测量后，相隔1～2分钟应复测一次，取2次测量的平均值作为测量结果；如果收缩压或舒张压的2次数值相差大于5mmHg，应再次测量，以3次测量的平均值作为测量结果。

3.血压水平分类根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》血压分为正常血压、正常高值血压及高血压（表1-1）。

4.临床意义

（1）血压的生理变化受年龄、性别、睡眠、体位以及运动、劳累、情绪、精神状态、环境等影响。

（2）高血压：在安静、清醒的条件下至少3次非同日测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，为高血压。既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应该诊断为高血压。主要见于原发性高血压和继发性高血压。

（3）低血压：血压，<90／60mmHg者。根据发生原因可分为体位性低血压、症状性低血压等。

（4）脉压变化：脉压增大是反映动脉弹性差的指标，见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。脉压减小主要见于主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心力衰竭等患者。

（5）双侧上肢血压异常：正常双侧上肢血压差别为5～10mmHg，若超过10mmHg则属异常，见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。

（6）上下肢血压异常：正常下肢血压高于上肢血压，为20～40mmHg，若下肢血压低于上肢血压，可见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。

5.血压测量的注意事项

（1）血压测量的选择，以水银柱台式最好。血压计要定期进行计量检定，以保持其准确性，并应放置平稳，切勿倒置或振荡。

（2）向袖带充气不可过高、过猛，用后应排空袖带内的空气，并卷好。橡胶球须放于盒内固定位置。凡水银柱下有开关者，用毕应将开关关闭。如发现水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带着气泡测量。

（3）如在测血压时，发现听不清肱动脉搏动音或有其他异常，应重测血压。复测血压时应使水银柱降至"0"点，必要时测双上臂以资对照。

（4）应防止血压计本身造成的误差，如水银不足，则测得血压偏低；水银柱上端通气小孔被阻塞，空气进出有困难，可造成收缩压偏低、舒张压偏高现象。

（5）为了避免血液流动作用的影响，在测量血压时，血压计"0"点应和肱动脉、心脏处在同一水平，坐位时，肱动脉平第四肋软骨；卧位时，平腋中线。如果肢体过高，测出的血压常偏低；位置过低，则测得的血压偏高。

（6）测血压前，患者应在安静环境中休息，以尽量排除环境、情绪因素的影响。

（三）脉搏

1.测量方法：主要用触诊法（又称诊脉），也可用脉搏计描记波形。

2.测量操作

（1）测量部位：凡浅表靠近骨骼的动脉如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等都可用以诊脉，常用桡动脉。

（2）测量脉搏的方法：诊脉前患者应安静，剧烈活动者休息30分钟后再测，向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合；诊脉时患者取坐位或卧位，检查者示指、中指、无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜；一般患者测30秒钟，将所测脉搏值乘以2，即为脉率。异常脉搏者（如心血管疾病、危重患者等）应测1分钟，必要时听心率。诊脉时应注意脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱等变化。

3.正常范围正常成人为60～100次／分。

4.临床意义

（1）生理性影响：①脉搏频率即每分钟脉搏的次数，正常情况下，脉搏与心率是一致的。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素而变动。②脉搏节律是心搏节律的反映，正常人的脉搏节律均匀规则，间隔时间相等。但在部分正常儿童、青年和成年人中，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐，属正常生理现象。③脉搏的强弱指触诊时血液流经血管的感觉。正常人脉搏的强弱相同。④动脉壁的情况经触诊可以感觉到动脉管壁的性质。正常情况下，桡动脉管壁光滑、柔韧且有一定的弹性。

（2）脉率异常：①脉率增快（速脉）：成人脉率在100次／分钟以上。常见于发热、贫血、冠心病、甲状腺功能亢进症、大出血等患者。②脉率减慢（缓脉）：成人脉率在60次／分钟以下。常见于房室传导阻滞、颅内压增高等。

（3）节律异常：①间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇，称为间歇脉（又称脱落脉）。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉。②绌脉（脉搏短绌）：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则，见于心房纤维颤动的患者。

（4）脉搏强弱变化：①洪脉：当心输出量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉；见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。②丝脉：当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，称丝脉；见于大出血、休克、心力衰竭、主动脉瓣狭窄等患者。

③交替脉：节律正常而一强一弱交替改变的脉搏；这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，是左室心力衰竭的重要体征之一，见于高血压性心脏病、心肌炎、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等患者。④奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，是心包压塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少所致；见于心包积液、缩窄性心包炎等。

（5）动脉紧张度异常：动脉硬化时管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上。

5.诊脉注意事项

（1）活动或情绪激动时，应休息20分钟后再测。

（2）不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与患者脉搏相混淆。

（3）偏瘫患者诊脉应选择健侧肢体。

（4）脉搏短绌的患者，应同时测量脉搏和心率，同时测量1分钟。以分数式记录心率／脉率。

（四）甲状腺

1.甲状腺检查方法

（1）视诊：重点观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。

（2）触诊：甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑柔软，不易触及（图1-6）。触诊检查包括甲状腺峡部和侧叶的检查，重点检查甲状腺的大小、性质、有无结节和震颤等。

1）甲状腺峡部检查：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。检查者站于患者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚；嘱患者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断其大小和有无肿块。

2）甲状腺侧叶检查：

a.前面触诊：检查者一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺（图1-7）。

b.后面触诊：检查者一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺（图1-8）。

（3）听诊：用听诊器对甲状腺进行听诊检查，重点检查甲状腺有无血管杂音。当触诊发现甲状腺肿大时，用钟形听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉"嗡鸣"音，为甲状腺功能亢进的体征之一；如听到收缩期动脉杂音提示弥漫性甲状腺肿大伴功能亢进。

2.甲状腺肿大分级。

（1）Ⅰ度肿大：视诊不能看到甲状腺，但触诊能触及者。

（2）Ⅱ度肿大：视诊能看到肿大的甲状腺，触诊发现肿大的甲状腺在胸锁乳突肌以内者。

（3）Ⅲ度肿大：视诊发现甲状腺明显肿大，触诊发现肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。

甲状腺肿大常见疾病有：①单纯性甲状腺肿：甲状腺体肿大明显，为两侧对称性弥散性肿大，触诊可发现有结节；②结节性甲状腺肿：多为单侧性肿大，触诊有结节；③甲状腺功能亢进：触摸肿大的甲状腺质地柔软，有震颤；听诊有血管杂音。同时伴有甲状腺功能亢进的其他体征；④甲状腺癌：触诊发现甲状腺表面有结节，质硬，有时甲状腺肿大不明显。

3.注意事项（1）检查前应向患者讲明检查甲状腺的目的，取得患者的合作。

（2）视诊检查应在室内光线充足的条件下进行，嘱患者端坐位，充分暴露颈部，必要时嘱其做吞咽动作。

（3）触诊检查手法要轻柔，避免给患者造成痛苦。

（4）听诊检查应将听诊器体件放在甲状腺上，仔细辨别血管杂音的性质，同时应甄别血管杂音的来源。

　　（五）浅表淋巴结

1.浅表淋巴结的分布

（1）头颈部浅表淋巴结的分布：主要有位于耳屏前方的耳前淋巴结，位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处的耳后淋巴结（又称耳后乳突淋巴结），位于枕部斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间的枕后淋巴结，位于下颌角与颏部中间部位的颌下淋巴结，位于颏下三角内、两侧下颌骨前端中点后方的颏下淋巴结，位于胸锁乳突肌表面及下颌角处的颈前淋巴结，位于斜方肌前缘的颈后淋巴结和位于锁骨与胸锁乳突肌夹角处的锁骨上淋巴结（图1-9）。

（2）上肢浅表淋巴结分布：①腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结群，有位于腋窝外侧壁的外侧淋巴结、位于胸大肌下缘深部的胸肌淋巴结、位于腋窝后皱襞深部的肩胛下淋巴结、位于腋窝内侧逼近肋骨及前锯肌处的中央淋巴结和位于腋窝顶部的腋尖淋巴结；②滑车上淋巴结位于上臂内侧、肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。

（3）下肢浅表淋巴结分布：①腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方股三角内，分上、下两群。上群位于腹股沟韧带下方，下群位于大隐静脉上端；②胭窝淋巴结位于下隐静脉和胴静脉的汇合处。

2.检查方法：主要为视诊和触诊，重点检查淋巴结有无肿大、硬度、压痛、活动度、表面是否光滑、有无红肿、有无粘连、是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。同时应注意寻找引起淋巴结肿大的病灶。

（1）视诊：应在光线充足的环境下进行，主要检查局部淋巴结征象，包括局部皮肤有无隆起、皮肤颜色有无改变、有无皮疹、瘢痕、瘘管等。同时注意全身状态。

（2）触诊：检查淋巴结的主要方法。检查者以示指、中指和无名指并拢，将指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动方向应多个方向垂直进行或转动式触诊。这种滑动检查有利于淋巴结与肌肉、血管结节的区别。

检查某个部位的淋巴结时，应使该部位皮肤和肌肉松弛，以利于触诊检查。例如：①检查左颌下淋巴结时，检查者将左手置于被检查者头顶上，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲指掌及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜；②检查颈部淋巴结时，检查者站在被检查者背后，让患者的头向前倾，并稍向检查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊；③检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者可取坐位或仰卧位，检查者面对被检查者，用右手检查左锁骨上窝，用左手检查右锁骨上窝，检查时将示指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨的后部；④检查腋窝淋巴结时，检查者用手扶被检查者前臂稍外展，以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅入深，直达腋窝顶部；依次检查腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁；⑤检查滑车上淋巴结时，检查者以左手扶托被检查者左上臂，以右手在其肱骨上髁两横指，在肱二头肌内侧滑动触诊；⑥检查腹股沟淋巴结时，被检查者取仰卧位，检查者用手指在腹股沟平行处进行触诊，分别触摸其上群和下群等。

3.检查顺序：淋巴结的检查应在身体各部位体格检查过程中进行检查，头颈部淋巴结的检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结；上肢淋巴结的检查顺序为腋窝淋巴结、滑车上淋巴结，腋窝淋巴结检查顺序为腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群；下肢淋巴结的检查顺序为腹股沟、胭窝淋巴结。

4.临床意义

（1）局限性淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎：如颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致，颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎等急、慢性炎症所致，上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大，下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大等；②淋巴结结核；③恶性肿瘤转移性淋巴结肿大：如左锁骨上淋巴结肿大，多为腹腔脏器肿瘤（胃癌、肝癌等）转移；右锁骨上淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大等。

（2）全身淋巴结肿大：主要见于：①传染性单核细胞增多症；②淋巴细胞性白血病；③淋巴瘤；④系统性红斑狼疮、链霉素过敏反应等。

5.注意事项

（1）检查前应向患者讲明检查淋巴结的目的、意义，以及检查时的注意事项，取得患者的合作。

（2）视诊检查应在室内光线充足的条件下进行，充分暴露检查部位。

（3）触诊检查应用滑动或转动式手法进行检查，手法要轻柔，避免给患者造成痛苦。

（4）发现淋巴结肿大，应注意其部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。