口腔医师实践技能考试：口腔检查病史采集

一、主诉

主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。主诉的主要内容常常是患者感觉不适，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音不便；影响社交活动和美观，如口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色等。

二、系统病史

着重了解与修复有关的诸方面：

1.与制定修复治疗计划有关的内容如患者在以往就医时是否需抗生素预防感染，是否需使用激素或抗凝剂等，有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否作过放射治疗等。应认识到某些系统性疾病可导致支持组织对修复体的支持能力降低。

2.系统疾病在口腔内的表现如牙周炎可受糖尿病、绝经期、妊娠或抗惊厥药的影响。另外，有些药物的副作用可产生类似颞下颌关节病的症或唾液腺分泌的减少。

3.传染性疾病史如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染源，对医务人员或其他患者构成威胁，应采取适当的预防措施。

三、口腔专科病史

一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复预后较龋坏或外伤所致的牙缺失差，这是因为前者的骨组织对义齿的支持能力较弱且吸收较快。

完整的专科资料包括：

1.修复治疗情况是否曾作过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复。采用哪种修复方式及其效果，以及现有修复体使用的时间等。了解这些情况对确定治疗方案和推断修复的预后有一定的帮助。

2.牙周病史是否有牙周病，曾作过哪种治疗。

3.牙体牙髓治疗情况对无完整的病历记录的患者，应详细询问牙体牙髓的治疗情况，必要时拍X线片予以确定。

4.正畸治疗情况有些牙根吸收是由于曾经作过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。

5.口腔外科治疗情况对预先作正颌外科后完成修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体考虑。

6.X线图像资料必要时辅以X线片，了解患者当前的有关情况。患者以前的X线片资料具有重要的参考价值。

7.颞下颌关节病史是否曾经有颞下颌关节疼痛和（或）弹响、神经肌肉紧张、疼痛等症状，发病与治疗情况如何。

四、家族史

对于某些与遗传因素有关的口腔疾病，如先天无牙、错合畸形、牙周病等，尚需对患者家庭成员有关类似疾病作进一步了解，为诊断和治疗提供参考。

五、应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.灼口症

2.化脓性腮腺炎

3.正中菱形舌炎

4.泪腺、涎腺萎缩病

5.瘤样淋巴上皮病变

6.缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响

7.肿瘤放疗、义齿修复等影响

8.女性更年期综合症

（一）病史采集：

1.询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。

2.义齿配戴是否稳固。

3.每日配戴时间。

4.何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。

5.是否有基牙松动及食物嵌塞病史。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等）

2.龋病、牙周炎等牙体牙周病变

3.软组织损伤、炎症或溃疡

得分失分点

1.病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。

2.重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。

3.了解不适的伴发情况。

4.注意询问和检查诱发疼痛不适的原因

5.不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。

6.进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。

7.年龄和性别应该加以考虑。

8.肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。