实践技能辅导资料――腹部叩诊

实践技能考试时，腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用间接叩诊法。其主要作用在于了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。

1.腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度增大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

2.肝浊音界

(1)叩诊方法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲。检查者立于被检查者右侧，采用间接叩诊法，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊至腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界，称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，由浊音转为实音，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界，可从腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩诊，由鼓音转为浊音时，即为肝下界。

(2)肝浊音界范围：正常人体的肝上界(右锁骨中线位置)在第5肋间，肝下界在右季肋缘，上下径约为9～11cm；右腋中线肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；右肩胛线肝上界在第10肋间。矮胖体型者肝脏上下界均高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝脏表面被气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。

(3)注意事项：①叩诊时叩击力度应适当，不宜过轻或过重；②叩诊右腋中线和右肩胛线时，可嘱被检查者取左侧卧位；③由于肝下界与胃、结肠等脏器重叠，叩诊难以准确定位，故可采用触诊或叩听法。

3.移动性浊音：腹腔内有较多的液体(1000ml以上)时，由于重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，叩诊时该部位呈浊音；变换体位后，腹腔内液体随体位的变换而移动，叩诊时浊音区亦随之变动，此种体征称为移动性浊音。

叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。