外科主治医师：《答疑周刊》2010年第4期

1.男，25岁，体重50kg，Ⅱ°以上烧伤面积40％，其第l个24小时的前8小时内补液量为
A.1000ml
B.l500ml
C.2000m1
D.2500ml
E.3000ml
答案及解析：本题选D。
第1个24小时内的补液量
50×40×1.5=3000
+基础液量2000
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=5000（注：这是第1个24小时内的补液量，前8小时先补1/2）
故为2500ml。
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第一个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）：成人1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml ；晶体液：胶体液 中、重度2：1；特重 1：1 ；基础需水量：成人2000ml 儿童60—80ml/kg 婴儿100ml/kg。
第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）是第一个24小时的1/2，另加水2000ml。
第2个24小时内的补液量胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水2000ml。
成人烧伤面积
头、面、颈部三者各占3％，也就是9％×1＝9％（一个9％）。
双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5％、6％、7％，也就是18％，即9％×2＝18％（二个9％）。
躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13％、13％、1％，也就是9％×3＝27％（三个9％）。
为便于掌握记忆，全身各部位按上述顺序可编写成一个口诀，即：3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双侧小腿）、7（双足）。
需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。
小儿头部的体表面积＝9＋（12－年龄）（％）
双下肢的体表面积＝46－（12－年龄）（％）
小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同。

2.诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要
A.慢性右下腹隐痛史
B.有过典型的急性发作病史
C.右下腹有轻度压痛
D.X线钡餐检查阑尾未显影
E.排除阑尾以外疾病的可能
答案及解析：本题选D。
X线钡剂灌肠透视脸查，如见阑尾不显影或充盈不全，阑尾腔不规则、有狭窄、72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵硬、位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，即可诊断为慢性阑尾炎。
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沿盲肠前面的结肠带向下端追踪可寻到阑尾根部，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外l／3交界处，称为麦氏（McBurney）点。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。
阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。
急性阑尾炎的临床表现多种多样，有时与其它急性腹症非常相似，而有些疾病也酷似阑尾炎。但相比之下，症状和体征的进展特征是其最主要的特点。
转移性右下腹痛：典型的腹痛发作始于上腹部，逐步移向脐部，最后转移并局限在右下腹。其主要特征如下：疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位（上腹及脐部）的疼痛消失，也就是说腹痛不是扩散而是转移。因此称为“转移性右下腹痛”。转移性右下腹痛的过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则不能少于约2小时，慢则可以1天或更长时间，但如果数分钟腹痛便转移，阑尾炎的可能性不大。腹痛转移，以转移到右下腹最为常见。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，病初可能很轻微，容易被病人所忽视。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
因阑尾的位置变异较大可以不在右下腹，所以并不是痛最后都要转移到右下腹。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹痛部阑尾炎呈左下腹痛。
原则上阑尾炎一经诊断，应尽早手术切除。因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如发展到阑尾化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著增加。即使非手术治疗可使急性炎症消退，日后约有3/4的病人还会复发。非手术治疗仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以有发病已超过72小时或已形成炎性肿块等手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。应选用抑制厌氧菌及需氧菌的广谱抗生素，临床上以头孢类抗生素联合甲硝唑应用最多。

【外科学】女孩，9岁，剧烈活动后气促，易疲劳3年。查体：胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ级收缩期杂音。超声心动图示房间隔紧邻上腔静脉处回声脱失20mm.此病人的初步诊断是

A.原发孔房间隔缺损

B.中央型房间隔缺损

C.混合型房间隔缺损

D.上腔型房间隔缺损

E.下腔型房间隔缺损

答案及解析：本题选D

房间隔缺损病理解剖分型：

1、中心型卵圆窝型：这是心房间隔缺损中最多见的一种，约占全部病例的80％以上。缺损位于卵圆窝或其附近，周围为心房间隔组织，缺损面积一般较大，直径多为1～4cm.一般为单发，有时是多发的筛状小孔。

2、上腔型静脉窦缺损为高位缺损。缺损位于上腔静脉入口下方，下缘为房间隔，从上腔静脉回流来的血液可以直接流入左、右心房，亦称高位缺损，常常合并右上肺静脉异位引流。

3、下腔型缺损为低位缺损。下缘缺乏心房间隔组织，直达下腔静脉入口处。有较大的下腔静脉瓣，手术时误为间隔下缘，缝合后产生下腔静脉引流入左心房。一般情况下，下腔静脉回流来的血液可同时分流入两侧心房，亦称低位型缺损。

4、混合型：两种或两种以上的缺损同时存在，心房间隔几乎完全缺如，其血流动力学变化与单心房畸形相似，有的称为单心房。

【外科学】5岁男孩，突发寒战，体温39℃，右膝部疼痛剧烈，不敢活动，局部无明显肿胀。应首先考虑的是

A.慢性骨髓炎

B.化脓性关节炎

C.类风湿性关节炎

D.急性血源性骨髓炎

E.胫骨结节骨软骨病

答案及解析：本题选D

急性血源性化脓性骨髓炎诊断：

1、患肢剧痛，不敢活动，长骨干骺端有深压痛。

2、化验检查：WBC升高，ESR加快，CRP增加，血培养阳性。

3、局部分层穿刺：对早期诊断有重要价值。

4、X线检查：早期一般正常，发病7～14天平片显示可有骨破坏，2周后逐渐出现松质骨虫蛀样骨破坏。

5、ECT：起病48小时即可发现感染病灶99mTC摄取增加，但特异性不高，对早期诊断有一定帮助。

6、MRI：对病灶的敏感性和特异性均强，有早期诊断价值。

【外科学】肾结核手术治疗原则，下列哪项不正确

A.无男性泌尿生殖系统以外活动病灶存在

B.有附睾结核存在不切除病肾

C.手术前应用足够抗结核药物

D.手术后应用足够抗结核药物

E.术中尽量保存肾正常组织

答案及解析：本题选B

肾结核手术治疗原则：

①无泌尿、生殖系以外的活动性结核病菌灶。

②手术前后使用足够的抗结核药物。

③术中尽量保存肾脏正常组织。

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