外科主治医师：《答疑周刊》2010年第2期

1.男性，18岁，因转移性右下腹痛12小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，体查：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱

为明确诊断，最好选择采取何种措施

A.继续观察病情变化

B.腹部X线透视

C.腹部B超

D.诊断性腹腔穿刺

E.导尿

答案及解析：本题选择D。该患者为阑尾炎手术后，

“腹痛，烦躁不安，未解小便；腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱”可提示腹腔有积液，已出现腹膜炎；

“面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），”提示有休克，且初步考虑为失血性休克；

考虑为阑尾炎术后并发失血性休克，腹腔内有积液，为明确积液性质需即行腹腔穿刺，以在最短时间内给予治疗。

故本题应选择D。

2.男性，36岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后5天。腹胀痛不适，恶心停止排气排便，查体：全腹胀，未见肠型，全腹压痛尤其以右下腹明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失，血常规，白细胞11×109/L，中性86%，腹部x线平片，肠腔积气并可见小液气平面，应考虑为

A.急性阑尾炎

B.十二指肠溃疡穿孔

C.粘连性肠梗阻

D.麻痹性肠梗阻

E.弥漫性腹膜炎

答案及解析：本题选择D。机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为较窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹部膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及内、肠壁外肿块。

据上述知识点结合题干即可得出本题应选择D。

3.休克监测中最常用的项目是?

A.心脏指数?

B.血气分析?

C.肺动脉楔压?

D.中心静脉压?

E.心排出量?

答案及解析：本题选择D。中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。当CVP<0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过l.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中，强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势，其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性病史者的CVP可控制在偏高水平（约1.118～1.47kPa），将有利于提高心排出量。

【外科学】从病理生理角度看，休克的本质是

A.低血压

B.交感-肾上腺系统兴奋

C.组织和细胞缺氧

D.酸中毒

E.心血管功能紊乱

答案及解析：本题选C.

休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。（注：其最终的结果是导致细胞受损）

休克的病因很多，无论是哪一种休克，有效循环血量锐减是其共同特点。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。每个要素都极为重要，任何一个要素一旦发生严重异常，都可能导致有效循环血量的减少，发生休克。休克时的组织缺氧，如果是由于血流灌注不足，则若能提供组织以充分的氧供，常能获得显著疗效。但如果缺氧是由于细胞器直接受损（如脓毒症时），以致组织无法摄取和利用氧气，则应在满足氧供的同时恢复细胞器的功能，否则休克不会好转。

【外科学】原发性甲亢患者，行甲状腺大部切除后，12小时突然高热、烦躁、呕吐、脉速，可能是下列哪种原因引起

A.吸入性肺炎

B.术后上感

C.术后严重反应

D.甲状腺危象

E.切口内出血

答案及解析：本题选D.

甲亢危象是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧、病死率极高。危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，又外加手术，放射碘治疗后，妊娠，严重的应激等诱因所致。（注：外科学中采用了原发性和继发性的分类方法，内科学中则没有采用此分类方法）

甲状腺危象临床表现：

1.体温：常骤发高热，体温39℃以上，伴大汗淋漓，面部潮红。

2.心动过速：心率加快，达140次／分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。

3.烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。

4.恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。

少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。

【外科学】放射疗法禁忌，下列哪项错误

A.呈现恶病质者

B.有广泛转移

C.高度肺气肿

D.癌性空洞，肿瘤过大

E.肺门转移切除未彻底

答案及解析：本题选E.

下列情况不宜行放射治疗：①健康情况不佳，呈现恶病质；②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全；③全身或胸膜、肺广泛转移；④癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全；⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。

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