外科主治医师：《答疑周刊》2010年第1期

1.食管癌患者进食呛咳，提示

A.癌侵犯吞咽神经

B.上段食管癌

C.食管气管瘘

D.癌肺转移

E.伴有气管炎

答案及解析：本题选C

食道癌的晚期症状：

1.咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。

2.食物反应：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

3.其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群，可引起进食呛咳及肺部感染。

2.急性阑尾炎最常见的并发症是

A.阑尾穿孔腹膜炎

B.门静脉炎

C.膈下脓肿

D.盆腔脓肿

E.肠间脓肿

答案及解析：本题选A

急性阑尾炎的并发症：

（1）腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见；也可在腹腔其它部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠捌阻所致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应B超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应十分小心，防止副损伤，尤其注意避免肠管损伤。阑尾周围脓肿切开引流后，如阑尾根部及盲肠充血、水肿不甚明显，可继续切除阑尾，似乎同样安全且能明显缩短病程。但如果脓肿巨大且进一步分离会发生危险时，仍以单纯引流最为恰当。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。

（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。

（3）门静脉炎：少见。急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现为寒颤、高热、轻度黄疸、肝肿大、剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗除应用大剂量抗生素外，应及时手术处理阑尾及其它感染灶。

其手术并发症是：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残端炎；粪瘘。

3.男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

A.鳞癌

B.腺癌

C.小细胞癌

D.大细胞癌

E.细支气管肺泡癌

答案及解析：本题选择C。小细胞癌发病年龄较低，多见于男性。其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析，故本题选择C。

【外科学】患儿，男性，9岁，颈部烫伤后瘢痕挛缩，查体见患儿下唇——颏——颈——胸粘连，颈部极度屈曲，不能平视，不能闭口，切牙外露。该患儿的初步诊断应该是

A.Ⅰ度颈部瘢痕挛缩畸形

B.Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形

C.Ⅲ度颈部瘢痕挛缩畸形

D.Ⅳ度颈部瘢痕挛缩畸形

E.以上均不是

答案及解析：本题选D

颈部瘢痕挛缩畸形分度：

Ⅰ度颈部瘢痕挛缩畸形：单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕，仅限于颏颈角以下，无功能障碍。

Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形：颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕粘连。瘢痕侵及颈部及颏部，颏颈粘连，颏颈角消失，下唇可有轻度外翻，颈后仰受限，饮食吞咽有轻度影响，不流涎，下唇前沟存在，能闭口。

Ⅲ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颌——颈粘连，自下唇至颈前均为瘢痕，下唇、颏部和颈前区粘连在一起，处于强迫低头位，下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎、饮食困难。

Ⅳ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颏——颈——胸粘连。瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，四个部位粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭口，流涎不止，饮食、呼吸困难，儿童可继发于下颌骨发育不良，出现开颌，错颌。

【外科学】诊断原发性下肢深静脉瓣膜动能不全最可靠的检查方法是

A.Pratt试验

B.Burger试验

C.下肢深静脉造影

D.Perthes试验

E.Trendelenburg试验

答案及解析：本题选C

原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的瓣膜功能检查中包括：

1、容量描记：判断深浅静脉和穿通静脉瓣膜功能情况和返流水平。

2、多普勒超声检查：观察深静脉瓣膜关闭情况及有无血流返流。

3、静脉压测定：间接了解瓣膜功能。

4、静脉造影：虽然是一种创伤性检查，但仍是目前最可靠的诊断手段。可以了解病变的性质、程度、范围和血流动力学变化。

【外科学】男性，46岁，左腹股沟肿块8年，站立时明显，平卧后消失，有时可降入阴囊，可还纳。查体：左腹股沟肿块，拳头大小可还纳腹腔，外环容3指，压迫内环后肿块不再出现。上述病人如行Halsted修补术，精索的位置是

A.膜外斜肌腱膜下，腹内斜肌外侧

B.腹内斜肌下，腹横肌外

C.皮下，腹外斜肌腱膜外

D.腹内斜肌内侧，腹膜外

E.没有改变精索位置

答案及解析：本题选C

腹股沟疝修补和加强后壁方法：

Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。

Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。

Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。

Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。

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