外科主治医师：《答疑周刊》2012年第10期

1.原发性恶性骨肿瘤的一般X线表现是

A.骨质缺损，边缘清楚，骨膜反应明显

B.骨质破坏，边界不清，骨膜反应不明显、

C.骨质密度增高，境界不清，骨膜反应明显

D.骨质破坏，边缘不清，骨膜反应明显

E.骨质缺损，边缘清楚，骨膜无反应

【答案】C

【解析】恶性骨肿瘤主要X线征象：

（1）骨质破坏：恶性骨肿瘤在皮质或髓内均呈浸润状骨破坏，病变区与正常组织界限模糊，边缘不规则；x线片对骨皮质的破坏较髓内骨破坏容易发现。

（2）骨破坏边界：恶性骨肿瘤无确切的破坏边界，无硬化环包绕，肿瘤与正常骨间逐渐移行。此种侵蚀性骨破坏的特点，还见于骨感染。

（3）骨膜反应：恶性骨肿瘤多数有形态各异的骨膜反应，如葱皮样、梳状、多层状等，尤其要注意恶性骨肿瘤发展迅速，骨膜反应常被肿瘤突破，X线表现骨膜反应破坏、中断、残缺不整，有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处、Codman三角。

（4）软组织肿块：恶性骨肿瘤生长迅速，皮质极易被突破向软组织内浸润，形成软组织肿块影，并与周围界限不清。

2. 施行甲状腺舌管囊肿切除术的正确术式是

A.切除囊肿

B.切除囊肿及舌骨中段

C.切除囊肿及部分甲状腺

D.切除囊肿及舌盲孔

E.切除囊肿及部分舌骨肌

【答案】

B

【解析】甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术：甲状腺舌管囊肿或感染破溃成瘘均应切除。

1.体位 仰卧位，上半身抬高20°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。

2.切口 切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞作一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心作一梭形切口。

3.显露和分离囊肿 切开皮肤及颈阔肌后，用甲状腺自动拉钩拉开上、下皮瓣，在胸骨舌骨肌前侧或后侧显露甲状腺舌管囊肿。

一般情况下，先分离囊肿下方，将其与甲状腺组织分开；用组织钳提起囊肿，继续分离囊肿两侧，即可见一纤维带连至甲状腺峡部；再向上分离，可看到纤维带穿过舌骨或在其后方向上延伸。

4.切除舌骨中部 锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，向上、下拉开，再将此段舌骨切断，切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找纤维带，以防止囊肿复发或瘘的形成。

5.切除甲状腺舌管的舌内部分 舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入患者口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔粘膜。

6.缝合 如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。冲洗伤口后，将舌骨下肌在中线缝合（舌骨不缝合），再逐层缝合颈阔肌和皮肤。

7.引流 如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内置胶皮片引流。

3.关于Budd-Chiari综合征，下列说法错误的是

A.肝静脉或肝段下腔静脉阻塞

B.表现为右上腹疼痛、肝脾大和腹腔积液

C.肝上下腔静脉阻塞属肝后型门脉高压症

D.彩色多普勒超声是首选检查方法

E.外科治疗包括断流术和肝移植

【答案】E

【解析】

一、治疗原则

对于肝功能尚可耐受手术者，又无显著全身性手术禁忌证的病例，均应采取手术治疗，手术治疗方法大致可分为三类。

1.直接解除

下腔与肝静脉阻塞的方法  ①经静脉腔内行球囊扩张加内支撑血管成形术；②经右心房手指隔膜离断术；③经胸、膈、腹行右心房下腔静脉转流术；以及④经胸-腹膜后腔肝裸区行下腔静脉转流术。

2.门体静脉分流术

①门-腔静脉侧侧分流术；②肠系膜上静脉-有心房分流术；③肠系膜上静脉-下腔静脉间置移植分流术；④脾静脉-左下肺动脉分流术；⑤脾静脉-左下肺静脉分流术；以及⑥肝脏或脾脏与肺固定术。

3.其他

针对治疗腹水的手术有腹膜腔-脉分流术、颈内静脉胸导管吻合术等。针对病因的有心包切除术、肿瘤切除及外纤维环松解术等。

二、选择手术方式的原则

1.解除门脉系的高压只能进行门-静脉分流术，适应于A型的病人。

2.直接解除阻塞的手术则适应于B型的病人。

3.解除阻塞与门-分流相结合的手术则适应于C型病人。

4.其他类型的手术应针对所需解决的问题选择相应手术。

术后处理

需全面监测，包括神志、脉搏、血压、中心静脉压、血气分析、血清钠、钾水平、尿量、引流量等。此外，还需注意下列各点：

1.呼吸支持，一般需持续12～24h.

2.观察血性引流液的浓度与数量，如数小时内引流量不减，应寻找原因并作相应处理。若给予止血药物、输新鲜血或纤维蛋白原后，引流量仍不减少，则应紧急手术探查止血。

3.预防血栓形成及栓塞：术后即给予低分子右旋糖酐500ml／d静滴，24～48h后，改口服阿司匹林50mg／d或消炎痛25mg，3／d，维持6～12个月。

对人造血管转流的病人，有时需在术后24～48h，静滴肝素0.5mg／kg，3／d，3～5d，然后改用华法令维持3个月。

4.观察尿量、尿比重，预防与治疗肾功能损害。

5.要特别注意有无肺梗死的出现。

随访

出院3个月、半年及每年随访1次，注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便及胸腹壁浅静脉曲张的变化。作血常规及肝功能，食管、胃底钡餐X线摄片检查。B超检查下腔静脉、肝静脉，观察转流血管有无再狭窄或阻塞。必要时行肝静脉、下腔静脉造影。