临床助理医师：《答疑周刊》2010年第05期

【泌尿系统】男，28岁，少尿、水肿、呕吐1月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性。血压180／120mmHg，尿蛋白（++++），红细胞5～10／HP，白细胞3～5／HP，BUN 30mmol／L，血肌酐860μmol／L，血红蛋白65g／L，初步诊断为

A.急性肾小球肾炎

B.慢性肾小球肾炎，肾功能不全

C.肾病综合征

D.慢件肾盂肾炎，肾功能不全

E.高血压病Ⅲ期

答案 B

解析：患者从7岁开始尿蛋白阳性，有20多年的病史，尿蛋白（++++），提示大量蛋白尿，需要考虑慢性肾小球肾炎，而慢性肾盂肾炎主要表现为尿急、尿频、尿痛反复发作，而且大量蛋白尿基本不会出现在肾盂肾炎中。

所以选B。

【泌尿系统】慢性肾盂肾炎患者，尿培养为变形杆菌，尿沉渣白细胞5～10个／HP，经严格内科治疗，症状暂时缓解，但选用敏感抗生素后实验室检查缩果均无改善，下一步该采取哪种方法处理

A.作病毒检查

B.作结核菌培养

C.作高渗培养

D.再次作药敏试验选择敏感抗生素

E.作静脉肾盂造影，了解是否有尿路梗阻

答案 E

学员主题提问内容：请网校老师解答解题思路！

解析：该患为慢性肾盂肾炎,尿培养为变形杆菌，尿沉渣白细胞5～10个／HP，选用敏感抗生素后实验室检查无改善，应选择静脉肾盂造影，了解是否有尿路梗阻而进一步确诊，选择治疗方法。

学员继续提问内容：什么情况下做高渗培养？

解析：肾盂肾炎如果普通的尿培养阴性时，还须考虑有否以下情况存在：①细菌变异，包括原生质、球浆体，L型菌等，需用高渗培养等特殊培养基方能获阳性结果；②特殊细菌的感染，如厌氧菌、结核杆菌等在一般培养条件下也不能生长；③真菌；④其他病原微生物，如支原体、病毒等。

细菌L型是细胞壁缺陷从而生物学特性发生改变的一种细菌，是细菌在不利环境下种系保存的一种形式。表现为形态多形性、染色不确定性、可滤过性、渗透压敏感性，生化反应减弱特性以及对β-内酰胺类和其他作用细胞壁抗生素的抵抗性。细菌L型检查对感染病原的确定及抗生素合理选择有重要意义，多采用培养观察的方法。培养基多以心脑浸液及牛肉浸液为基础，加入蛋白胨、氯化钠，以1％的琼脂浓度制备固体培养基。培养出的L型细菌菌落表现特殊，常有油煎蛋样菌落（典型L型菌落）、颗粒型菌落（G型）和丝状菌落（F型）三种类型。

细菌L型的生物学性状有其自身的特点，如形态多形性、染色不稳定性以及生化反应减弱等，检验时应予注意，以防止工作中的漏诊。

1.标本采集：应尽量采集无杂菌污染的组织或体液标本。胸水、腹水及尿液标本，应加20％蔗糖无菌溶液，以保持高渗；血液标本应接种高渗肉汤增菌培养。如增菌肉汤出现轻度混浊或沉淀，再分离接种于L型选择平板或血平板。

2.培养方法

（1）L型检查程序：将标本接种到高渗肉汤增菌培养1～7天，然后转种L型平板和血平板37℃培养2～7天。

L型菌在L型琼脂平板上典型菌落为"荷包蛋"样，但从患者标本中新分离的L型菌落常不典型，多呈颗粒型菌落，涂片染色为多形性。必要时需经传代返祖后进一步鉴定菌种。

（2）检验报告：①血平板无菌生长，L型平板有菌落生长，可报告检出细菌L型；②血平板中菌落细小，不易刮下。涂片检查细菌呈多形性，细胞壁缺损，L型平板中有L型菌落，报告检出L型；③血平板及L型平板均有菌落生长。涂片有原菌及L型两种形态特征，可报告细菌型及L型同时存在，并分别作药敏试验以供临床用药参考。

【内科学】糖尿病肾病合并高血压患者，宜首先使用

A.α受体阻滞剂

B.β受体阻滞剂

C.钙通道阻滞剂

D.利尿剂

E.ACE抑制剂

答案及解析：本题答案为E

解析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可阻断血管紧张素II的作用，使肾小球出、入球小动脉扩张，且出球小动脉扩张更明显，故肾小球血压下降；ACEI和ARB尚可抑制细胞外基质的产生，可延缓肾小球纤维化的进展。另外，由于肾小球有效滤过压下降，血管紧张素II对系膜细胞的收缩作用被阻断、肾小球滤过膜透通性改善，故ACEI和ARB尚可减少蛋白尿。在DN3、4期伴或不伴高血压患者中，ACEI和ARB可显著减少蛋白尿，延缓肾功能减退。糖尿病一旦出现微量白蛋白尿，无论是否伴有高血压，均应采用ACEI或ARB治疗，血压控制靶目标为<125/75mmHg. ACE抑制剂与其他降压药比较，具有以下特点：

1、降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；

2、可预防和逆转心肌与血管构型重建；

3、增加肾血流量，保护肾脏；

4、能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。

【内科学】诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是

A、尿常规检查

B、尿微量白蛋白测定

C、尿渗透压测定

D、双肾B超

E、肌酐清除率

答案及解析：本题答案为B

解析：对于确诊的糖尿病，均应密切随访尿蛋白尤其是尿微量白蛋白、肾功能和血压等，如病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等，糖尿病肾病的诊断并不困难。但对于糖尿病早期或糖尿病肾脏病变同时发现时，诊断需要结合糖尿病其他脏器系统的损害如糖尿病增殖性视网膜病变和外周神经病变等，有肾损害表现但可排除其他病因所致者，以及DN的一些特点发无血尿、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行（应于肾淀粉病鉴别），必要时作肾穿刺活组织检查。

【内科学】糖尿病肾病分期正确的是

A.Ⅰ期：高滤过，肾体积增大

B.Ⅱ期：正常白蛋白尿期

C.Ⅲ期：微量白蛋白尿期

D.Ⅳ期：大量白蛋白尿期

E.Ⅴ期：终末期肾衰竭

答案及解析：本题答案为ABCDE

解析：糖尿病肾病时早期肾小球滤过率增加，血尿素氮及肌酐水平正常。大量蛋白尿数年后出现肾功能不全，并逐渐恶化。

根据病程不同，糖尿病肾病临床可分为5期（严格地讲适用于Ⅰ型糖尿病）：

Ⅰ期：高滤过期，24小时尿蛋白及尿白蛋白排出率均为正常。

Ⅱ期：无临床症状期，24小时尿蛋白及尿白蛋白排出率均为正常。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，24小时尿蛋白30-300mg/d，尿白蛋白排出率20-200μg/min.

Ⅳ期：临床肾病期，24小时尿蛋白300＞mg/d，尿白蛋白排除率＞200μg/min，尿蛋白定量＞0.5g/d.

Ⅴ期：尿毒症期。