临床助理医师：《答疑周刊》2010年第04期

【消化系统】男，65岁，50kg，胃癌根治术后因胃瘫持续胃肠减压2个月，先出现头晕，视觉模糊，软弱无力，尿少，四肢发冷。查体：眼窝下陷，皮肤弹性差，脉搏140次/分，呼吸35次/分，血压70/50mmhg，血PH 7.50，血清钠115mmol/L，钾303mmol/L，红细胞比容55%，尿比重1.005。第一天应补充氯化钠

A．50

B．90

C．80

D．40

E．110

答案 C

解析：患者为低渗性缺水，重度缺钠者血清钠浓度在120mmol／L以下，尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-常明显减少，血清钠测定：血钠浓度低于135mmol／L则表明有低钠血症。存在以情况者应积极处理致病原因。针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每8至12小时根据临床表现及检测资料，包括血Na+、Cl-浓度、动脉血血气分析和中心静脉压等，随时调整输液计划。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：

第一天需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol／L）-血钠测得值（mmol／L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）

依据此公式可以算出84mmol。结果接近C选项（本题按照142mmol／L计算的)

所以选C。

【妇科产学】初产妇，孕39周，食欲正常，昨晚8时起有腹部镇痛，一夜未睡，今晨就诊，精神疲乏，宫缩10至20秒，间隔10至35分钟，宫缩强度弱，肛查先露头，未入盆，宫口开1指尖，前羊膜囊不明显，骨盆测量无异常，最恰当的处理是

A．肥皂水灌肠

B．催产素静脉滴注

C．人工破膜

D．杜冷丁100mg肌注

E．补液支持疗法

答案 D

解析：患者为不协调性子宫收缩乏力,处理原则是调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。给予强镇静剂度冷丁100mg肌注，使产妇充分休息，醒后多能恢复为协调性子宫收缩。在子宫收缩恢复为协调性之前，严禁应用催产素。

【呼吸系统】下列哪项检查最有助于支气管哮喘的诊断

A．血气分析

B．支气管激发试验

C．肺通气功能

D．过敏原试验

E．胸部X线片

答案 B

解析：支气管哮喘的诊断应先常规进行肺通气功能的检查，如果异常应进行支气管舒张试验，如果正常则应进行支气管激发试验，后两者阳性反映呼吸道高反应性的存在，这是哮喘最为重要的病理生理学特征，可以据此确诊哮喘。另一个诊断的方法是观察峰流速的变异率来进行诊断。血气分析并不是诊断哮喘所必需的。虽然哮喘可以出现肺通气功能障碍，但也常见于其他很多疾病，不能作为诊断的主要手段。过敏原试验阳性虽然可见于很多哮喘患者，但并非所有哮喘患者均阳性，也并非所有过敏原阳性的患者均是哮喘，不能作为诊断的依据。

所以选B。

「内科学」甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施

A.大剂量硫脲类药物

B.手术治疗

C.大剂量口受体阻滞剂

D.小剂量丙基硫氧嘧啶

E.放射性核素治疗

答案及解析：本题选D

妊娠可能加重甲亢，故宜于治愈甲亢后再妊娠。如患者欲维持妊娠，应及早使甲状腺功能恢复正常。

甲亢患者合并妊娠治疗措施：1.抗甲状腺药物的剂量不宜过大，首选丙硫氧嘧啶（PTU），用最小有效剂量（如每日100-300mg，分2～3次口服）控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能（宜用血FT3、FT4作观测指标）在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；长期以来人们认为由于PTU通过胎盘慢于和少于MTU，不仅阻断甲状腺内TH合成，并且阻断周围组织由T4向T3转变，故妊娠期GD时首选PTU.2.由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。如必须哺乳，应选用PTU，且用量不宜过大。

3.普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用或禁用。

4.妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如择期手术治疗，宜于妊娠中期（即妊娠第4-6个月）施行。

5.如患者对药物治疗抵抗，可在手术治疗甲亢前试用卢戈碘液。

6.131I不能用于治疗妊娠期甲亢。

「药理学」最容易引起再生障碍性贫血的药物是

A.氯霉素

B.磺胺嘧啶

C.环磷酰胺

D.保泰松

E.他巴唑（甲硫眯唑）

答案及解析：本题选A

氯霉素的不良反应：对造血系统的毒性反应是氯霉素的最严重的不良反应。有二种不同表现形式：①与剂量有关的可逆性骨髓抑制，与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短均有关。临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少；②与剂量无关的骨髓毒性反应是严重的、不可逆性再障，其病死率高，少数存活者可发展为粒细胞性白血病。发生再障者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，如瘀点、瘀斑和鼻衄等，以及由粒细胞减少所致感染征象，如高热、咽痛、黄疸、苍白等。绝大多数再障患者于口服氯霉素后发生。

「内科学」鉴别尿路感染与尿道综合征的最根本特点是

A.尿白细胞的多少

B.尿红细胞的多少

C.尿白细胞管型的有无

D.真性细菌尿的有无

E.尿路刺激症状的有无

答案及解析：本题选D

尿路感染的鉴别诊断：尿路感染的诊断是必须具有真性细菌尿，而尿道综合征病人虽然有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均应无真性细菌尿，因此二者的根本鉴别点是真性细菌尿的有无，而其余几项均不是。真性细菌尿的定义是：

在排除假阳性的前提下，

①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；

②清洁中段尿定量培养≥l05／ml，但如临床上无尿路感染症状，则要求二次培养细菌菌落均≥l05／ml.且为同一菌种，方能确定为真性细菌尿。

「内科学」女性，28岁。既往有关节痛史，劳累后心悸，气短3年，下肢浮肿3个月。X线示左右心室扩大，左房增大，食管局限压迹，血压130／50mmHg，有枪击音。最可能的诊断：

A.风心病二尖瓣狭窄

B.风心病二尖瓣狭窄兼关闭不全

C.风心病二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全

D.风心病主动脉瓣关闭不全

E.心肌病

答案及解析：本题选C

女性，28岁。既往有关节痛史（需要考虑有风湿免疫性疾病），劳累后心悸（有心脏损伤表现），气短3年（心功能失代偿），下肢浮肿3个月（心功能失代偿）。X线示左右心室扩大（没有高血压病史，但双室都大，需要考虑瓣膜病、心肌病等，但结合前面提到的关节病变，考虑瓣膜病的倾向性大些），左房增大（需要考虑瓣膜病），食管局限压迹，血压130／50mmHg，有枪击音。最可能的诊断：风心病二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全单纯的二尖瓣狭窄不会累及到左心室，故左心室不会扩大，往往是合并有其它瓣膜病变时，会出现左心室扩大，或者二尖瓣狭窄合并有二尖瓣关闭不全时，可以引起左室大。综合考虑本题选C.

「内科学」消化性溃疡合并出血时，下列止血治疗措施中最有效的是

A.口服去甲肾上腺素盐水溶液

B.口服凝血酶盐水溶液

C.口服氢氧化铝凝胶

D.静脉注射雷尼替丁

E.静脉注射奥美拉唑

答案及解析：本题选E

消化性溃疡合并出血时，主要的治疗是抑制胃酸的分泌，避免胃内酸性物质对溃疡创面的进一步破坏。治疗应予静脉的PPI类药物（如奥美拉唑），静脉注射奥美拉唑比口服能更好的抑制胃酸的分泌，药效持续时间长。