临床助理医师：《答疑周刊》2011年第06期

【病理学】 女性，18岁，突感右下腹痛，诊断为阑尾炎，手术切除阑尾。发现阑尾表面有脓性渗出，组织学检查阑尾有大量中性粒细胞浸润，此炎症属于

A.急性化脓性炎

B.急性出血性炎

C.急性增殖性炎

D.急性坏死性炎

E.急性变质性炎

答案及解析：本题选A.

化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓。腹腔内有少量混浊渗液。

【生物化学】蛋白质合成后经化学修饰的氨基酸是

A.半胱氨酸

B.羟脯氨酸

C.甲硫（蛋）氨酸

D.丝氨酸

E.酪氨酸

答案及解析：脯氨酸属亚氨基酸，但其亚氨基仍能与另一羧基形成肽键，脯氨酸在蛋白质合成加工时可被修饰成羟脯氨酸。

【生理学】下列能使心输出量增加的因素是

A.心迷走中枢紧张性增高

B.心交感中枢紧张性增高

C.静脉回心血量减少

D.心室舒张末期容积减小

E.颈动脉窦内压力增高

答案及解析：交感兴神经通过释放递质：肾上腺素、去甲肾上腺素使心脏兴奋，心跳加快、血压升高，迷走神经为抑制性神经，释放递质乙酰胆碱。心脏受交感神经和副交感神经节后纤维的支配。当交感神经兴奋时，其节后纤维释放去甲肾上腺素，作用于心肌的β1受体后，引起心脏活动增强，导致心输出量增多，引起动脉血压升高。副交感神经经迷走神经干入心，当其兴奋时，节后纤维末梢释放乙先胆碱，与心肌细胞膜上的M受体结合，使心脏活动减弱，心输出量减少，动脉血压降低。

【药理学】 最容易引起再生障碍性贫血的药物是

A.氯霉素

B.磺胺嘧啶

C.环磷酰胺

D.保泰松

E.他巴唑（甲硫眯唑）

答案及解析：本题选A

氯霉素的不良反应：

对造血系统的毒性反应是氯霉素的最严重的不良反应。有二种不同表现形式：①与剂量有关的可逆性骨髓抑制，与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短均有关。临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少；②与剂量无关的骨髓毒性反应是严重的、不可逆性再障，其病死率高，少数存活者可发展为粒细胞性白血病。发生再障者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，如瘀点、瘀斑和鼻衄等，以及由粒细胞减少所致感染征象，如高热、咽痛、黄疸、苍白等。绝大多数再障患者于口服氯霉素后发生。

【心血管系统】高血压患者，与人吵架后血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐、呕吐、意识模糊等中枢神经系统功能障碍表现，脑CT未见明显异常。最可能诊断为

A.脑出血

B.高血压脑病

C.蛛网膜下腔出血

D.脑梗死

E.高血压危象

答案及解析：本题选B

高血压脑病

本病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病（脑水肿一般CT上是看不到异常的）

从题干可以看出患者主要是血压高，而癫痫样抽搐、呕吐、意识模糊，提示颅内压增高，无非2个，一个是脑出血，一个脑梗塞，脑出血，CT正常，完全可以排除，脑梗塞一般表现为偏瘫等神经定位体征，而题干没有描述，如果脑梗表现明显颅内压高，一般是大面积的，CT一般有一定异常，综合考虑选B

高血压危象指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，导致血压急剧升高并引起一系列临床症状。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。

临床表现

1.血压突然升高。收缩压220-240mmHg；舒张压120-130mmHg以上。

2.交感神经强烈兴奋表现。发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。

3.急性肺水肿、高血压脑病或急性肾功能衰竭表现。眼底视乳头渗出、水肿、火焰状出血等。

【循环系统】 女性，28岁。既往有关节痛史，劳累后心悸，气短3年，下肢浮肿3个月。X线示左右心室扩大，左房增大，食管局限压迹，血压130／50mmHg，有枪击音。最可能的诊断：

A.风心病二尖瓣狭窄

B.风心病二尖瓣狭窄兼关闭不全

C.风心病二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全

D.风心病主动脉瓣关闭不全

E.心肌病

答案及解析：本题选C

女性，28岁。既往有关节痛史（需要考虑有风湿免疫性疾病），劳累后心悸（有心脏损伤表现），气短3年（心功能失代偿），下肢浮肿3个月（心功能失代偿）。X线示左右心室扩大（没有高血压病史，但双室都大，需要考虑瓣膜病、心肌病等，但结合前面提到的关节病变，考虑瓣膜病的倾向性大些），左房增大（需要考虑瓣膜病），食管局限压迹，血压130／50mmHg，有枪击音。最可能的诊断：风心病二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全

单纯的二尖瓣狭窄不会累及到左心室，故左心室不会扩大，往往是合并有其它瓣膜病变时，会出现左心室扩大，或者二尖瓣狭窄合并有二尖瓣关闭不全时，可以引起左室大。综合考虑本题选C.

【消化系统】 肝硬化腹腔积液患者出现心悸、呼吸困难、巩膜黄染、神志迟钝，为减少腹腔积液应选用

A.放腹腔积液

B.氢氯噻嗪（双氢克尿塞）

C.呋塞米（速尿）

D.螺内酯（安体舒通）

E.氨茶碱

答案及解析：本题选D

这道题选D

题干显示患者有巩膜黄染、神志迟钝，提示有肝性脑病，而大量放腹水，利尿，低钾都会加重肝性脑病，因此需要采取相对温和的治疗手段，也就是使用保钾利尿剂，所以答案D是对的。

【呼吸系统】50岁男性，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛。提示该患者的诊断是

A.喉炎

B.肺癌

C.胃癌

D.鼻咽癌

E.肺结核

答案及解析：咳嗽为肺部疾病常见症状，声音嘶哑，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛首先考虑肺癌，锁骨上淋巴结转移，压迫喉返神经。

【血液系统】缺铁性贫血与慢性感染性贫血鉴别方法是

A.MCV

B.红细胞形态观察

C.血清铁测定

D.血清铁蛋白

E.铜蓝蛋白检查

答案及解析：本题选D

慢性病贫血时的红细胞形态也多为小红细胞，血清铁、血清转铁蛋白饱和度也减低，但是与缺铁性贫血不同的是血清铁蛋白增加，总铁结合力下降。

慢性病贫血（ACD）常见的病因有慢性感染、炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。ACD的铁代谢指标与IDE不同，表现为血清铁降低，但总铁结合力不增加，血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内铁增加，有助于鉴别。

血清铁：血清中的铁一部分与运铁蛋白结合，另一部分呈游离状态，检测后者的含量即为血清铁测定。受生理、病理因素影响较大，其敏感性、特异性均低于血清铁蛋白。亚铁嗪显色法：男性11-30umol/L；女性9-27umol/L。

总铁结合力：血清中的铁能与转铁蛋白结合，进行铁的转运。正常情况下血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合。凡能与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量称为总铁结合力。亚铁嗪显色法：成年男性40-70umol/L；女性54-77umol/L。

【运动系统】断指再植术后28小时患者，发现患指指甲发绀，指腹肿胀，毛细血管反应存在，皮温尚正常，其原因可能是

A.动脉痉挛或栓塞

B.静脉痉挛或栓塞

C.再灌注综合征所致

D.创口有活动性出血

E.创口感染

答案及解析：本题选B

发现患指指甲发绀，指腹肿胀，毛细血管反应存在，皮温尚正常，提示动脉灌注尚可，除外AC，考虑为B。

教材中有这样一些描述：正常情况下再植肢体的指（趾）腹饱满，如果切开指趾腹侧方，将在1-2秒内流出鲜红色液。如颜色由红润变成淡红色液，则是动脉血供不足的表现；如果颜色变成苍白、皮温下降、毛细血管回流消失、指趾腹干瘪，指趾腹切开不出血，则表示动脉供血中断；如指趾腹由红润变成暗紫色且指趾腹张力高、毛细血管回流加快、皮温从略升高而逐渐下降、指趾腹切开流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍的表现。

再灌注综合征：临床上处理缺血性损伤的原则是尽早恢复血液再灌注(reperfusion)，使缺血组织和器官重新得到氧的供应，提供代谢所必需的营养物质并清除代谢废物。及时地恢复血液再灌注将有利于减轻缺血损伤，至少对某些可逆性损伤获得功能上恢复。

然而近年来发现，在缺血后恢复血流有其不利的一面，某些情况下能导致进一步组织损伤和功能障碍，这种恢复血流灌注后反常的有害情况称为再灌注损伤(reperfusion injury)或再灌注综合征(repeffusion syndrome)。

【内分泌系统】女，16岁。心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺I°弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC6.8×109／L.诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择

A.核素治疗

B.甲状腺部分切除术

C.抗甲状腺药物治疗

D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗

E.抗甲状腺药物治疗后核素I治疗

答案及解析：药物治疗适应症：轻中度甲亢、<20岁的年轻甲亢、妊娠甲亢、老年或有合并症不能手术者、手术前或放射碘治疗前的准备、手术后复发且不适宜放射碘治疗者。本例为16岁女性、甲状腺I°肿大、肝肾功能正常、白细胞正常，故首选药物治疗。