2011年临床执业助理医师《内科学》模拟试题及答案解析

1、男性，50岁，既往乙型肝炎病史二十余年，今晨突然发生呕血。色鲜红，量约1500ml。急至医院就诊，查体：BP80/50mmHg，P106次/分，面色苍白。四肢末梢凉，脾于肋缘下5.0cm，触及移动浊音（+），腹壁可见静脉曲张。至医院后患者又呕血一次。量约300ml，下列哪项与患者主要疾病关系不大

A.食管胃底静脉曲张

B.腹壁静脉曲张

C.痔

D.腹膜后静脉曲张

E.大隐静脉曲张

答案及解析：本题选E。

该患者具有乙肝病史，结合临床表现考虑为肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂引起的呕血。

肝硬化的失代偿期主要有肝功能减退和门静脉高压所致的两大类临床表现，其中门脉高压的临床表现包括脾肿大、腹水和侧支循环形成，后者主要有：

食管下段与胃底静脉曲张，是门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。这些曲张静脉经常受到食物的摩擦和酸性胃液的腐蚀，以破裂大出血；

腹壁和脐周静脉曲张，是出生时已经闭合的脐静脉重新开放并扩大，与脐周围的皮下静脉相同而形成；

痔核形成，是门静脉系的痔上静脉与腔静脉系的痔中、痔下静脉吻合扩张而形成。

结合上述知识点可以得出本题应选择答案E。

2、高血压病Ⅲ级眼底表现是

A.眼底正常

B.视网膜动脉变细

C.眼底出血渗出

D.视网膜动脉变窄，动静脉交叉压迫

E.眼底出血伴视盘水肿

答案及解析：本题选C。

高血压的眼底检查：

可发现眼底的血管病变和视网膜病变。血管病变包括动脉变细、扭曲、反光增强、交叉压迫以及动静脉比例降低。视网膜病变包括出血、渗出、视乳头水肿等。

高血压眼底改变可分为4级：

Ⅰ级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛和变细；

Ⅱ级，小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞；

Ⅲ级，动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；

Ⅳ级，视神经乳头水肿并有Ⅲ级眼底的各种改变。

高血压眼底改变与病情的严重程度和预后相关，Ⅰ至Ⅳ级眼底改变者如不予治疗，5年生存率分别为85％、50％、13％和0％。

答案E眼底出血伴视盘水肿属于Ⅳ级改变，故答案应选择C。

3、男性，68岁。查体心底部有舒张期哈气样杂音，以胸骨右缘第2肋间最响，第二心音亢进，血压170／90mmHg，胸片提示主动脉增宽扭曲，心影靴形，最可能的诊断是:

A.风湿性主动脉瓣关闭不全

B.先天性心脏病，二叶式主动脉瓣

C.主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全

D.肺动脉高压，相对肺动脉瓣关闭不全

E.高血压性心脏病

答案及解析：本题选C。

4、男性，68岁。查体心底部有舒张期哈气样杂音（提示意义，考虑为主动脉瓣关闭不全），以胸骨右缘第2肋间最响，第二心音亢进，血压170／90mmHg，胸片提示主动脉增宽扭曲（代偿性增宽），心影靴形，主动脉瓣关闭不全

1.心脏听诊：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。

2、X线检查：左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张，呈“主动脉型心脏”。

原发性高血压的主要病理生理是:

A.心排出量升高

B.交感神经兴奋性增加

C.肾素分泌过多

D.周围血管阻力增加

E.血管内皮细胞过多分泌内皮素

答案及解析：本题选D。

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。

心排出量升高、交感神经兴奋性增加、肾素分泌过多、血管内皮细胞过多分泌内皮素是高血压的发病原因或机制。而周围血管阻力增加是高血压的主要表现，高血压的病理生理主要表现为周围血管阻力增加。

5、高血压早期病理变化主要是:

A.早期出现动脉内膜增生，管腔变窄

B.高血压出现即有各脏器缺血改变

C.周身细小动脉痉挛

D.动脉内膜钙化

E.小动脉内膜粥样硬化斑块的出现

答案及解析：本题选C。

高血压早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，并无明显病理学改变。高血压持续及进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。

6、除哪项外，以下均是血管紧张素Ⅱ的功能:

A.直接使小动脉收缩

B.使交感神经发放冲动增加

C.刺激肾上腺皮质网状带，使醛固酮分泌增多

D.使静脉收缩，回心血流量增多

E.增加渴觉，导致饮水行为

答案及解析：题中问，除哪项外，选C。

血管紧张素Ⅱ可刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮。不是网状带。

血管紧张素Ⅱ作用： 作用于血管平滑肌，全身微动脉收缩，血压升高，作用于脑内的室周器，交感缩血管紧张性加强，增加渴觉，导致饮水；使血管升压素和促肾上腺皮质激素释放增加 抑制压力感受性反射等等。

 

7、肺性脑病与高血压脑病鉴别的主要依据是

A.气短

B.头痛

C.发绀

D.高血压

E.昏迷

答案及解析：本题应选择答案C.

肺性脑病发病机制较为复杂，主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要系缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，血pH值降低，脑脊液压力升高，红细胞增加等。脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。

8、男性，52岁，阵发性心悸半年，时有胸闷，登二楼觉气急3个月，下肢浮肿3天来门诊。心电图示窦性心律，心率64次份，P-R间期0.24s，伴完全性右束支传导阻滞，诊断为扩张型心肌病，心功能不全。入院后予以洋地黄、利尿剂和扩血管药物治疗。第4天突然神志不清，抽搐，听诊心音消失，血压为0mmHg，经救治后神志清醒，心跳恢复，心率45次/分，并有频发早搏[副题干]患者神志不清，抽搐应考虑为：

A.心源性休

B.阿斯综合征

C.脑栓塞

D.一过性脑血管痉挛

E.重度心衰

答案及解析：本题应选择答案B.

阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。

阿斯综合征的病因包括：

①心肌梗死；

②高血压性心脏病；

③心肌炎、心肌病；

④风湿性心瓣膜病；

⑤先天性心脏病；

⑥老年退行性病变（传导束等）；

⑦药物、麻醉等。

阿斯综合征的发病机制：病窦综合征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室颤等快速性心律失常以及左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量—过性减少而使脑缺血、缺氧。

阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到，EKG示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等。

阿斯综合征一旦出现，即予以心得体会外按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即予除颤抢救。

9、男性，42岁，长期咳嗽，经常咳脓痰15年，发热、咳脓臭痰一周来诊，查体，左肺下背部呼吸音弱，可闻湿啰音

[副题干]你考虑诊断可能是

A.急性肺脓肿

B.支气管扩张症，继发感染

C.慢性支气管炎，继发感染

D.支气管囊肿，继发感染

E.左下肺炎

答案及解析：本题应选择答案B.

支气管扩张症的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。患者的痰的特征为：上层为泡沫，下悬脓性粘液，中为混浊粘液，底层为坏死组织沉淀物。干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定的持久的较粗湿啰音。

该患者：男性，42岁，长期咳嗽，经常咳脓痰15年，发热、咳脓臭痰（提示有感染）一周来诊，查体，左肺下背部呼吸音弱，可闻湿啰音，结合上述内容考虑为支气管扩张，继发感染。

10、男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征（+），脾大。该患者腹壁静脉血流方向为

A.脐上、脐下皆上行

B.脐上、脐下皆下行

C.脐上下行，脐下上行

D.脐上上行，脐下下行

E.由脐部向四周呈放射状

答案及解析：本题应选择答案E.

患者“腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征（+），脾大”考虑为肝硬化失代偿期。门静脉高压时脐静脉重新开放，通过腹壁上、下静脉回流，形成脐周和腹壁静脉曲张。腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。

故此题选E.