2011年临床执业助理医师《外科学》模拟试题及答案解析

1、女性，52岁，1周前发现左乳溢液，暗棕色，无痛，为明确诊断首选检查是

A.细针穿刺细胞学检查

B.乳管造影

C.切取部分乳腺组织活检

D.B型超声

E.干板照相

答案 B

解析：此类题目在医师资格考试当中是一常见题型，即涉及"首选的检查是什么"、"为明确诊断需要做"、"此时首选的处理方式是"等等，在考试当中出的很多，所以解答这类题目时要把自己当成是一名真正的临床大夫，当遇到这样的病人会给她做什么检查，给与怎样的处理方式，一定要掌握灵活性，从课本的死知识中跳出来。

针对本题，可以采用排除法解答：

细针穿刺细胞学检查和切取部分乳腺组织活检属于有创检查，一般不作为首选。教材上我们都知道"病理活检"是确诊的金标准，但现在加上"首选"两个字就要从临床角度多考虑一些，所以A、C不选；B性超声检查在乳腺检查常用，但在确诊方面欠佳，不能作为首选；

干板照相少用；乳管造影属于无创检查，并能明确病情以及做定位诊断为下一步的处理创造条件。

所以选B.

2、急性弥漫性腹膜炎最常见的原因是

A.急性胆囊炎穿孔

B.急性阑尾炎坏疽穿孔

C.总胆管结石

D.肝破裂

E.肠扭转

答案及解析：本题选B

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。

3、为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是

A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血

B.以胶体溶液为主

C.等张生理盐水加代血浆

D.葡萄糖溶液加代血浆

E.全血配合葡萄糖

答案及解析：A

休克患者的主要病理生理基础是有效循环血容量的不足，治疗时除应该控制原发病外，首要的治疗措施应当补充血容量。葡萄糖进入体内后，由于糖代谢，很难维持血容量，所以在抗休克过程中不用葡萄糖溶液。而生理盐水溶液中所含的电解质与人体体液所含的电解质不相符，平衡液内含的电解质与血浆中电解质含量相仿，所以在纠正感染性休克时，应以平衡液为主，配合适量的全血和血浆。

4、男性，40岁，体重60KG，因食管癌进食困难一月余，主诉：乏力、极度中渴、尿少而色深。检查：血压、体温均正常，眼窝凹陷、舌干燥、皮肤弹性差。该病人当天补充液量约为（不包括当天生理需水量）

A?500ml

B1000ml

C3000ml

D4000ml

E4500ml

答案及解析：本题选C。

每丧失体液的1%，需补液400-500ml。患者进食困难一个月，乏力、极度中渴、尿少而色深，眼窝凹陷、舌干燥、皮肤弹性差，虽然目前血压正常，但仍可以肯定等渗性缺水的诊断。患者缺水症状明显，考虑存在血容量不足，估计体液丧失量达到体重的5%，体重60kg，应补充液体约3000ml。（不包括生理需要量）。因此应选C。

5、男性，60岁，体重70KG，胰十二指肠切除术后，体温40摄氏度，补液时每天应多补（）

A.500ml

B.1000ml

C.1500ml

D.2000ml

E2500ml

答案及解析：本题应选择B。

成人体温每升高1°C，每公斤体重多补液3～5ml.此患者体温升高3°C，要多补630～1050ml液体。即：

70×3×3=630ml

70×3×5=1050ml

也就是说补液应每天630-1050ml的量，答案B更为恰当。

6、地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次/分，血压95/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。首先应采取的处理是

A.止痛

B.左下肢固定

C.镇静

D.胸腔闭式引流

E.吸氧

答案及解析：本题应选择B.题中该患者考虑为挤压伤综合征。挤压伤为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压伤综合征。

挤压伤综合征的治疗原则：

一、紧急处理

1.立即解除外力压迫，伤肢制动。

2.开放伤口和活动出血者，应止血，勿用加压包扎和止血带。

二、全身治疗

1.防止休克，纠正酸中毒及高钾血症。

2.应用利尿剂，应用20%甘露醇，每日1—2g/kg.

3.控制感染，应用广谱抗菌药物。4.高压氧疗。

三、透析治疗。

四、局部治疗。

1.早期有效的筋膜间隙切开减压。

2.截肢：对肌肉坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象，应果断截肢。

综上所述，本题应选择B.

7、休克监测中最常用的项目是

A.心脏指数

B.血气分析

C.肺动脉楔压

D.中心静脉压

E.心排出量

答案及解析：本题选择D.中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。当CVP<0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过l.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中，强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势，其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性病史者的CVP可控制在偏高水平（约1.118～1.47kPa），将有利于提高心排出量。

8、男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

A.鳞癌

B.腺癌

C.小细胞癌

D.大细胞癌

E.细支气管肺泡癌

答案及解析：本题选择C.小细胞癌发病年龄较低，多见于男性。其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析，故本题选择C.

9、男性，18岁，因转移性右下腹痛12小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，体查：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱

为明确诊断，最好选择采取何种措施

A.继续观察病情变化

B.腹部X线透视

C.腹部B超

D.诊断性腹腔穿刺

E.导尿

答案及解析：本题选择D.该患者为阑尾炎手术后，

“腹痛，烦躁不安，未解小便；腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱”可提示腹腔有积液，已出现腹膜炎；

“面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），”提示有休克，且初步考虑为失血性休克；

考虑为阑尾炎术后并发失血性休克，腹腔内有积液，为明确积液性质需即行腹腔穿刺，以在最短时间内给予治疗。

故本题应选择D.

10、男，25岁，体重50kg，Ⅱ°以上烧伤面积40％，其第l个24小时的前8小时内补液量为

A.1000ml

B.l500ml

C.2000m1

D.2500ml

E.3000ml

答案及解析：本题选D。

第1个24小时内的补液量50×40×1.5=3000+基础液量2000=5000（注：这是第1个24小时内的补液量，前8小时先补1/2） 故为2500ml。

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第一个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）：成人1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml ；晶体液：胶体液 中、重度2：1；特重 1：1 ；基础需水量：成人2000ml 儿童60—80ml/kg 婴儿100ml/kg。

第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）是第一个24小时的1/2，另加水2000ml。

第2个24小时内的补液量胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水2000ml。

成人烧伤面积

头、面、颈部三者各占3％，也就是9％×1＝9％（一个9％）。

双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5％、6％、7％，也就是18％，即9％×2＝18％（二个9％）。

躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13％、13％、1％，也就是9％×3＝27％（三个9％）。

为便于掌握记忆，全身各部位按上述顺序可编写成一个口诀，即：3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双侧小腿）、7（双足）。

需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。

小儿头部的体表面积＝9＋（12－年龄）（％）

双下肢的体表面积＝46－（12－年龄）（％）

小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同。

11、诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要

A.慢性右下腹隐痛史

B.有过典型的急性发作病史

C.右下腹有轻度压痛

D.X线钡餐检查阑尾未显影

E.排除阑尾以外疾病的可能

答案及解析：本题选D。

X线钡剂灌肠透视脸查，如见阑尾不显影或充盈不全，阑尾腔不规则、有狭窄、72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵硬、位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，即可诊断为慢性阑尾炎。

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沿盲肠前面的结肠带向下端追踪可寻到阑尾根部，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外l／3交界处，称为麦氏（McBurney）点。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

急性阑尾炎的临床表现多种多样，有时与其它急性腹症非常相似，而有些疾病也酷似阑尾炎。但相比之下，症状和体征的进展特征是其最主要的特点。

转移性右下腹痛：典型的腹痛发作始于上腹部，逐步移向脐部，最后转移并局限在右下腹。其主要特征如下：疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位（上腹及脐部）的疼痛消失，也就是说腹痛不是扩散而是转移。因此称为“转移性右下腹痛”。转移性右下腹痛的过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则不能少于约2小时，慢则可以1天或更长时间，但如果数分钟腹痛便转移，阑尾炎的可能性不大。腹痛转移，以转移到右下腹最为常见。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，病初可能很轻微，容易被病人所忽视。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

因阑尾的位置变异较大可以不在右下腹，所以并不是痛最后都要转移到右下腹。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹痛部阑尾炎呈左下腹痛。

原则上阑尾炎一经诊断，应尽早手术切除。因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如发展到阑尾化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著增加。即使非手术治疗可使急性炎症消退，日后约有3/4的病人还会复发。非手术治疗仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以有发病已超过72小时或已形成炎性肿块等手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。应选用抑制厌氧菌及需氧菌的广谱抗生素，临床上以头孢类抗生素联合甲硝唑应用最多。