2011年临床执业助理医师《内科学》模拟试题及答案解析(二)

1、有关急性心肌梗死心肌损伤标记物的描述不正确的是

A.肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24-48小时恢复正常

B.肌钙蛋白起病后6小时内升高，5～6天恢复正常

C.CK-MB起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常

D.AST在起病6-10小时开始升高，3～6天恢复正常

E.LDH在起病6-10小时后升高，1-2周内恢复正常

答案:B

解析：

肌钙蛋白起病后3-4小时内升高，7～10天恢复正常。

2、男，15岁，糖尿病史l年，3天前感冒发热，食欲下降而停用胰岛素（注：是个诱因）。一天来恶心呕吐，查体：睡眠状态，大声呼唤可醒，很快又入睡，醒时答话含糊，该患意识障碍属于

A.嗜睡

B.意识模糊

C.昏睡

D.浅昏迷

E.无意识障碍

答案:C

解析：患者需要考虑是糖尿病酮症酸中毒，此题是只是考察了临床诊断学中意识障碍一节的几个名词。

嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识状态。

昏睡：是接近于人事不省的意识状态。

昏迷：是严重的意识障障，表现为意识持续的中断或完全丧失。

3、男性，60岁，咳嗽5年，呼吸困难加重7天，桶状胸，x线示：肺透过度增强，肋间隙增宽，横膈下降。RV／TLC％=40％，MVV占预计值50％，FEV1／FVC％为55％，该患者最恰当的诊断为

A.代偿性肺气肿

B.老年性肺气肿

C.阻塞性肺气肿

D.间质性肺气肿

E.旁间隔性肺气肿

答案:C

解析：此题涉及几种呼吸系统疾病肺功能的特点。

阻塞性肺气肿：肺功能检查对肺气肿具有确诊意义，其特征改变是功能残气量、残气量和肺总量都增高，残气量与肺总量之比值增大（>40%）。病变发展成COPD时，最大用力呼气流速等反映气道阻塞和气流受限的指标均下降。

4、男性，58岁，平素健康，近半月夜间阵发性哮喘发作，被迫坐位，气急，l0分钟后自行缓解。查体：肥胖，BP170／110mmHg，R25次／分，P110次／分，两肺底部湿啰音，无哮鸣音，初步诊断为

A.支气管哮喘

B.心源性哮喘

C.喘息性支气管炎

D.运动性哮喘

E.以上都不是

答案:B

解析：

阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30rain或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。

5、9.最容易发生房室传导阻滞的是

A.急性前壁心肌梗死

B.急性前间壁心肌梗死

C.急性高侧壁心肌梗死

D.急性后壁心肌梗死

E.急性下壁心肌梗死

答案:E

解析：

心律失常：见于75％～95％的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见；可伴乏力、头晕、晕厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。快速心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速；多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动先兆。AMI合并的一系列快速室性心律失常，反应了缺血心肌的电不稳定性，其发生系由于心肌梗死导致的不应性离散而易于发生折返所致。室上性心律失常包括房性早搏、室上性心动过速、房扑、房颤，其中房性早搏发生率较高可见于20％～25％的AMI患者。室上性心律失常被认为可能是心力衰竭的表现之一，或心房梗死及心电不稳定等原因所致。非阵发性交界区性心动过速常为一过性的，对血流动力学影响不大，有时可不处理。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死，并伴有迷走神经张力增高的表现如恶心、呕吐、低血压，经一般处理，数目常可恢复，这种房室传导阻滞部位常在希氏束以上，常为可逆的。10％～20％的AMI患者合并有束支传导阻滞，严重时亦可引起三度房室传导阻滞，阻滞部位常位于希氏束以下，常为广泛前壁心肌梗死引起，多为不可逆的，可进展发生猝死。总之，前壁心梗常易引起快速性心律失常，下壁心梗易引起缓慢性心律失常。

数目常可恢复，这种房室传导阻滞部位常在希氏束以上，常为可逆的。10％～20％的AMI患者合并有束支传导阻滞，严重时亦可引起三度房室传导阻滞，阻滞部位常位于希氏束以下，常为广泛前壁心肌梗死引起，多为不可逆的，可进展发生猝死。总之，前壁心梗常易引起快速性心律失常，下壁心梗易引起缓慢性心律失常。理，数目常可恢复，这种房室传导阻滞部位常在希氏束以上，常为可逆的。10％～20％的AMI患者合并有束支传导阻滞，严重时亦可引起三度房室传导阻滞，阻滞部位常位于希氏束以下，常为广泛前壁心肌梗死引起，多为不可逆的，可进展发生猝死。总之，前壁心梗常易引起快速性心律失常，下壁心梗易引起缓慢性心律失常。

6、女性，18岁，肺炎球菌肺炎患者，意识模糊，血气Pa0238mmHg，PaC0230mmHg，氧疗时应采用：

A.内给氧

B.高浓度给氧

C.持续低流量给氧

D.鼻导低浓度给氧

E.鼻塞低浓度间歇给氧

答案:B

解析：

题中患者考虑为急性呼吸衰竭，治疗时危重病人抢救应吸氧，但应避免长时间高浓度的氧吸人一般吸氧浓度40％～50％，维持PaO260mmHg，必要时行机械通气。当吸入氧浓度（FiO2）>0.5，而PaO2<60mmHg，应尽早进行机械通气。

7、女性，20岁，劳累后畏寒高热右胸痛。查体：急性病容，口周疱疹，右肺中下部闻及管性呼吸音，临床诊断右肺炎，最可能的病原体是：

A.肺炎支原体

B.肺炎克雷白杆菌

C.肺炎链球菌

D.肺炎衣原体

E.金黄色葡萄球菌

答案:C

解析：

肺炎链球菌肺炎患者发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型临床表现为急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，呼吸急促和胸痛。体温升高前可有寒战，随之高热，达39—40度，呈稽留热型，伴头痛、衰弱、全身肌肉酸痛。脉率相应增速。咳嗽始为干咳，之后出现脓痰，典型铁锈色痰现已相当少见，有时痰带血丝或小血斑。气促与病变范围较广、高热以及基础肺功能减退有关。胸痛相当常见，在深呼吸或咳嗽时加重，下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易误诊为急腹症。体检患者呈急性病容，呼吸浅速，鼻翼扇动，发绀，口角可出现疱疹。胸部体征视病变范围而异，大叶病变时有典型肺实变体征。

8、自身免疫性溶血贫血患者，长期以来反复发生溶血，近一周上呼吸道感染，其后贫血日渐加速，血红蛋白50g/L，网织红细胞0.1％，白细胞2.8 ×l09/L，分类中性52％，淋巴48％，骨髓三系细胞增生减低，网状细胞浆细胞多见，最大可能是

A.急性溶血状态

B.脾功能亢进

C.再障危象

D.骨髓纤维化

E.以上均不是

答案：D

解析：

多种血液病都可引血象中血细胞减少，但骨髓三系细胞增生减低，最有可能的还是再障。

急性溶血状态：有溶血性黄疸和骨髓代偿性红系增生表现。

再障：指获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。骨髓象多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，非造血细胞成分增加（题中示浆细胞增多）。再障和自身免疫性溶血贫血联系密切。

脾功能亢进：是指各种疾病引起脾肿大和血细胞减少的一种综合征。可累及三系。骨髓象呈明显增生活跃。

原发性骨髓纤维化：为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。骨髓象早期常见骨髓有核细胞，特别粒和巨核细胞，但后期增生低下，有时呈局灶性增生象。

9、男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年。口唇发绀，颈静脉充盈，桶胸，双下肢轻肿，肝颈回流征阴性，三尖瓣区收缩期杂音，腹水征阴性。血气：PaC02 56mmHg，Pa02 49mmHg，pH7.56，该患者应诊断为

A.慢性支气管炎

B.慢性支气管炎、肺气肿

C.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭

D.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心功能失代偿期

E.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心肺功能代偿期

答案：C

解析：

男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年（提示慢支，可能已有心功能不全）。口唇发绀，颈静脉充盈（提示体循环淤血，右心功能不全），桶胸（提示阻塞性肺气肿），双下肢轻肿，肝颈回流征阴性（提示右心功能不全），三尖瓣区收缩期杂音（提示肺动脉高压），腹水征阴性（提示还没有发展到心源性肝硬化）。血气：PaC02 56mmHg，Pa02 49mmHg，pH7.56（诊断为Ⅱ型呼衰，有碱中毒，可能是因为气促导致的通气过度，亦可能是其它原因，如利尿剂的使用）。

10、诊断为流行性出血热患者，病程第6天尿量80ml／d，血压l86／110mmHg，面浮肿，体表静脉充盈，双肺底有散在湿啰音，此时在治疗上应采取下列何组措施为好

A.严格控制输液量，高效利尿剂，早期导泻、降压

B.采用平衡盐液，降压，促进利尿，导泻

C.采用高渗葡萄糖液，降压，利尿

D.采用利尿合剂，纠正酸中毒，扩血管药

E.纠正酸中毒，降压，激素，利尿

答案:A

解析：

患者处于少尿期，此时易发生高血容量综合征，故选A.

流行性出血热临床上表现为三大主症（发热、出血、肾功衰竭）和五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）。 在发热期有三痛症状：全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。

肾综合征出血热临床表现

1.发热期：多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。

2.低血压休克期：多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

3.少尿期：常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

4.多尿期：此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

5.恢复期：经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

高血容量综合征发生的基础是肾小管功能严重受损，GFR下降，少尿。循环系统因尿少和体液过负荷，表现为高血压和心力衰竭。同时病毒诱发各种细胞因子的释放，减少了肾脏的血流量和肾小球滤过率，激活RAS系统等。在此时表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症。