2011年临床执业助理医师《传染病学》模拟试题及答案解析

1、近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起（）

A.甲型肝炎病毒

B.乙型肝炎病毒

C.丙型肝炎病毒

D.戊型肝炎病毒

E.丁型肝炎病毒

答案：C

解析：本题选

教材中有如下描述：丙型肝炎病毒类似乙型肝炎，但由于体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙肝局限。

主要通过肠道外途径传播：

1、输血及血制品曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70%以上丙型肝炎，随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血及血制品者。

2、注射。

3、经破损的皮肤和黏膜传播。

4、生活密切接触。

5、性接触传播。

6、母婴传播。

2、男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行加深，病程第九天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为（）

A.急性黄疸型肝炎

B.急性重型肝炎

C.亚急性重型肝炎

D.慢性重型肝炎

E.中毒性肝炎

答案：B

解析：

患者高度乏力，腹胀（严重消化道症状），黄疸进行加深（肝损害加快），病程第九天（时间短）出现躁动（性格改变），神志不清（提示肝性脑病），重度黄疸（肝损害严重），肝界缩小（提示严重肝损害）。

典型的急性黄疸型肝炎临床经过的阶段性较明显，分为三期。发热期持续5-7天。黄疸期持续2-6周，在1-3周时黄疸达高峰。恢复期多持续1-2个月。各期的症状体征相对重型较轻，不会出现象题干中所表现的病情进展非常迅猛的情况。故不选A.

患者在第9天即表现为肝性脑病等肝功能衰竭的症状体征，结合起病时间和临床表现诊断为急性重型肝炎。详见急性重型肝炎的临床表现。

急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA<40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾功能衰竭。即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，应考虑本病。本型病死率高。

亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现类似急性重型肝炎表现。

慢性重型肝炎：起病时的临床表现同急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准（凝血酶原活动低于40%，血清总胆红素大于正常值10倍。

发病基础如下：

（1）慢性肝炎后肝硬化史。

（2）慢性乙型肝炎病毒携带者。

（3）无肝炎病史无HBSAG携带者，但有慢性肝病体征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像学改变（如脾脏增后等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。

（4）肝穿刺检查支持慢性肝炎

慢性肝炎：目前慢性肝炎依据临床表现分为

1、轻度：ALT轻度升高。病情较轻，可有肝炎症状和体征。

2、中度：ALT和AST反复持续升高，但很少超过500U/L.有肝炎症状和体征。

3、重度：ALT和AST反复持续升高，并伴有以下一项者：ALB≤32g/L，胆红素>85.5umol/L，凝血酶原活动度60%-40%，胆碱脂酶<2500U/L）。有明显而持续的肝炎症状和体征。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：妊娠期急性脂肪肝常发生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝功能衰竭，表现为凝血功能障碍，出血倾向，低血糖，黄疸，肝昏迷等。肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素阴性。可出现急性肾功能衰竭。肝活检见严重的脂肪变性为确诊依据。

肝炎后肝硬化cirrhosis：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。

淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。（注：摘自传染病学。淤胆型肝炎作为一个病理学诊断名词，在新版的病理学教材中没有被提到）。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸性肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮肤瘙痒，大便色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

3、钩端螺旋体病的主要流行季节是（）

A.1～3月

B.2～5月

C.3～6月

D.6～10月

E.10～12月

答案：D

解析：

钩端螺旋体病的传染源是鼠、猪、其他。传播途径是经水、直接接触、经食物。如鼠排尿于稻田中，农民收割时则易致感染。在6～10月，雨水较多，同时田间劳作增多，如收割等，故此间感染较多。

4、钩端螺旋体病治疗早期最可能出现的症状（）

A.过敏反应

B.溶血反应

C.赫氏反应

D.中毒反应

E.二重感染

答案：C

解析：

赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素后半小时到4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时容易发生。其表现为患者突然出现寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症症加重，部分病人出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30分钟到1小时。因可诱发肺弥漫性出血，须高度重视。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。

故青霉素治疗钩体病时，宜首剂小剂量和分次给药。发生赫氏反应时，应尽快使用镇静剂，以及静脉滴注或静脉注射氢化考的松。

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青霉素是治疗钩体病首选药物。常用剂量为40万U，每6-8小时肌内注射1次，疗程7天或至退热后3天。亦有主张以小剂量肌内注射开始，首剂5万U，4小时后10万U，渐过渡到每次40万U.或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化考的松200mg，以避免赫氏反应。

5、30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4-8次/天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC10-15个/HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是：( )

A.细菌性痢疾

B.肠伤寒合并肠出血

C.阿米巴痢疾

D.溃疡性结肠炎

E.血吸虫病

答案:C

解析：

典型的伤寒和菌痢都应有发热，中重溃疡性结肠炎也应有发热。急性血吸虫病多有发热，慢性血吸虫病以腹痛、腹泻为主，偶尔带血。阿米巴痢疾普通型无发热，其临床表现和题干所述也基本符合。

1、阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴原虫引起的消化道传染病，也是引起腹泻的一种常见原因。本病多发生在夏秋季。溶组织阿米巴原虫有滋养体和包囊两种形式。慢性病人、恢复期病人以及无症状带包囊者不断排泄包囊，是本病的传染源。

阿米巴痢疾临床表现多样，与感染的数量、感染部位和机体抵抗力有关。急性阿米巴痢疾（普通型）：起病稍缓、腹痛、腹泻、大便量中等，带血和粘液，色暗红如果酱样、有腥臭味，右下腹部可有压痛。暴发型阿米巴痢疾：起病急，中毒症状明显、高热、腹痛、腹泻，大便每日数十次，甚至失禁，大便为水样或血水样便，奇臭，可有脱水、电解质紊乱、休克。慢性阿米巴痢疾：常为急性型的持续，病程超过数月，症状持续存在或反复发作。无症状排包囊型（亦称原虫携带状态）：无症状，大便检查可见溶组织阿米巴包囊。临床诊断病例和确诊病例不但需具备该病的临床表现，还需具备粪便检查阳性结果，急性及暴发型粪便涂片检查可见大量红细胞。少量白细胞和溶组织阿米巴滋养体，慢性型可查到滋养体和包囊，排包囊者可查到阿米巴包囊。起病缓慢，全身症状较轻，而以腹痛、腹泻为主。腹痛多在右下腹。

2、溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不一，多呈慢性反复发作。结肠镜下可见粘膜呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆，出血，可附有脓性分泌物，可见弥漫性糜烂和多发性浅表溃疡。慢性病变可见假息肉和桥状粘膜，结肠往往消失。

6、男性，21岁，下水道工人，因发热，全身酸痛，乏力5天于8月2日入院，查体：结膜充血，皮肤有出血疹，腹股沟淋巴结蚕豆大，伴有压痛，腓肠肌压痛（+），血象WBC l3.2×109/L，N80％，l20％，钩端螺旋体凝集溶解试验阳性（1：400），应首选下列何种药物( )

A.青霉素每次40万u肌肉注射，每天120万U～160万U

B.青霉素每次80万U肌肉注射，每天240万U～320万U

C.青霉素每次80万u加链霉素0.5g肌注，每天2次

D.复方新诺明lg，每天分2次口服

E.螺旋霉素0.2g，每天4次口服

答案:A

解析：

钩端螺旋体病对于青霉素极度敏感，然而大剂量青霉素能使绝大多数的钩端螺旋体在短时间内杀死，造成菌体内毒素的大量释放，引起赫氏反应，表现为严重的全身不适， 寒颤、高热、 咽痛、胁痛、心跳加速，同时有病变加剧现象，可危及生命。因而青霉素治疗钩端螺旋体病应从小剂量开始。

新版教材中有如下描述：青霉素是治疗钩体病首选药物。常用剂量为40万U，每6-8小时肌内注射1次，疗程7天或至退热后3天。亦有主张以小剂量肌内注射开始，首剂5万U，4小时后10万U，渐过渡到每次40万U.或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化考的松200mg，以避免赫氏反应。

其它尚可选庆大霉素和四环素。。

7、典型流脑脑膜炎期，脑脊液改变的特点是什么( )

A.外观呈黄白色脓样

B.细胞数常达数千／mm3，分类中性粒细胞和淋巴细胞各半

C.蛋白质中度升高

D.糖正常或略低

E.脑脊液沉淀涂片检菌阳性率比培养高

答案:E

解析：

流行性脑脊髓膜炎的流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害，而有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰弱。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；脑脊液检查检查颅压升高及化脓性改变。细菌学检查阳性即可诊断。

教材中有如下描述：（涂片）在皮肤瘀点处刺破，挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳性率约为60%-80%.在给予抗生素治疗早期也可获得一定的阳性结果。此法简便易行，是早期诊断的重要方法之一。取脑脊液离心沉淀后做涂片染色，有脑膜炎症状患者检测阳性率50%，而无脑膜炎症状患者检测率小于25%.（本题依此选E。）

脑脊液检查：是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞数明显升高达1000×106/L以上，以中性粒细胞增高为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。但发病开始1-2天败血症休克型患者，脑脊液检查除颅压可增高外，其他检查均可无明显改变。如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于12-24小时后，再检查脑脊液，以免漏诊。

8、急性肾功不全是哪型钩端螺旋体病的常见死亡原因( )

A.单纯型（流感伤寒型）

B.肺出血型

C.黄疸出血型

D.胸膜炎型

E.以上都不是

答案:C

解析：

由统计学资料显示证实，在黄疸出血型钩端螺旋体病死亡病例中，肾功能衰竭、肝衰竭、严重血死分别占70%、20%、10%.

钩端螺旋体病中黄疸出血型原称外耳病（1886年德国医师Weil首先报导），多由黄疸出血血清型钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。于病后3～7天出现黄疸，80%病例伴有不同程度的出血症状，常见有鼻衂、皮肤和粘膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡，少数患者在黄疸高峰时同时出现肺大出血，但不知无黄疸型的肺大出血急剧凶险。本型的肝脏和肾脏损害是主要的，高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。70%～80%的病例累及肾脏，肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。病期10天左右即趋正常。严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%～70%.