中西医结合执业医师：《答疑周刊》2010年第14期

【中西医结合外科学】

1、患者，男，45岁，车祸致胸部外伤后胸痛伴胸闷5小时，胸片提示左侧胸腔积液，胸穿抽得不凝固血液。下列哪项不是进行性血胸的表现（）

A.脉搏逐渐增快，血压持续降低

B.经输血补液后血压不回升或升高后又下降

C.血红蛋白、红细胞记数和红细胞比容持续下降

D.胸膜腔穿刺未得血液，连续胸片显示胸膜腔阴影进行性增大

E.胸膜腔闭式引流胸管水柱波动明显，少量不凝固血液，生命体征稳定

正确答案：E

学员提问：为什么？

解析：胸膜腔闭式引流胸管水柱波动明显，少量不凝固血液，生命体征稳定，提示内出血已经逐渐停止，答案选E.

2、对于糖尿病病人，其大手术前血糖应维持在（）mmol／L左右

A.6

B.7

C.8

D.9

E.10

正确答案：D

学员提问：为什么？

解析：这是由于在高血糖情况下，人体内的抗感染因素如吞噬细胞、白细胞等的抗感染能力在下降，实施手术时病人的应激能力会不断增强，血糖会因进一步升高而加重糖尿病病情，吞噬细胞、白细胞的抗感染能力就更差了。手术前应改用胰岛素治疗，从而尽快使空腹血糖小于9mmol/L，餐后（两小时）血糖小于 10mmol/L后考虑手术。对于需要急诊手术的糖尿病患者来说，更需要使用胰岛素将血糖迅速控制到正常水平后再进行手术。

3、患者男性，60岁，腹股沟部出现可复性肿物l个月，可降人阴囊，临床诊断属（）

A.直疝

B.斜疝

C.股疝

D.难复性疝

E.嵌顿疝

正确答案：B

学员提问：请问腹股沟疝、直疝、斜疝诊断？

解析：腹股沟直疝主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。

斜疝临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。

4、一患者体重60kg，临床表现为较严重的代谢性酸中毒，未测二氧化碳结合力时，可先补充5%碳酸氢钠溶液（）

A.200ml

B.300ml

C.400ml

D.500ml

E.600ml

正确答案：B

学员提问：请老师具体演示此题计算方法

解析：重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。未测得二氧化碳结合力时，按5mL／公斤体重／次计算，作静脉滴注。这个剂量一般可提高二氧化碳结合力10（容积）%左右。4-6小时后，可考虑重复使用。所以5mL*60kg=300mL.

【中西医结合妇科学】

5、继发性不孕者，伴有席汉综合征，多属于（）

A.血虚

B.痰湿

C.肾虚

D.肝郁

E.湿热

正确答案：A

学员提问：什么叫席汉综合征？还有临床表现？

解析：垂体前叶功能减退症，又称西蒙症（Simmonddisease），是由于垂体不同性质的病变，导致多种垂体前叶激素分泌不足，继发地引起甲状腺、肾上腺皮质以及性腺等内分泌腺功能减退。产后垂体坏死引起者，称为希恩综合征（Sheehan'sSyndrome），泛称之为席汉氏综合征，常见的是在产后大出血或产褥感染伴休克或昏厥，随之出现垂体功能减退等一系列症候群。

其临床表现为极度体力衰竭、产后无乳、贫血、渐进出现性征退化、闭经、毛发及牙齿脱落，性欲减退、畏寒、皮肤干燥等，严重者每有晕厥，甚至无明显诱因突然死亡。

6、女患者，结婚3年未孕，月经50～60天一行，量少色淡，腰酸腿软。舌淡苔白，脉沉细。检查子宫发育欠佳。可诊断为（）

A.无子，肾虚型

B.无子，肝肾阴虚型

C.无子，血虚型

D.断绪，肾虚型

E.断绪，血虚型

正确答案：A

学员提问：断绪？无子？有何区别？

解析：女子结婚后夫妇同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕。”《山海经》称：“无子”，《千金要方》称：“全不产”。如曾生育或流产后，无避孕而又二年以上不再受孕者，称“继发性不孕”，《千金要方》称：“断绪”。

7、为了确定排卵和黄体功能，诊断性刮宫的时间是：

A.月经干净后5天

B.月经干净后7天

C.月经干净后10天

D.月经来潮第5天

E.月经来潮6小时内

正确答案：E

学员提问：此题诊断性刮宫的结果是什么？

解析：刮分一般诊刮和分段诊刮。一般诊刮，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。分段诊刮指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。

诊断性刮宫通过刮取子宫内膜作病理检查，来判断卵巢有无排卵、卵巢激素水平如何。

8、某患者48岁，月经周期正常，月经量多5年。体检：血压120／75mmHg，心率98次／分，贫血貌，子宫如孕2个半月大小，表面不平，宫体左侧可扪及直径约5cm大小包块，质硬，与子宫体分不开，无压痛。该患者应首先考虑为（）

A.多发性子宫肌瘤

B.卵巢实质性肿瘤

C.子宫腺肌瘤

D.盆腔炎性包块

E.子宫内膜异位囊肿

正确答案：A

学员提问：为什么？

解析：多发性子宫肌瘤的临表：

1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。

2、腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

3、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。

4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等。

5、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。

7、继发性贫血：若患者长其月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。

【中西医结合内科学】

1.下列哪项说法是正确的（）

A.血液透析能够代替内分泌和代谢功能

B.腹膜透析可以代替代谢功能但不能代替内分泌功能

C.肾脏移植不能够代替内分泌和代谢功能

D.血液透析不能替代内分泌但能替代代谢功能

E.肾脏移植能够代替内分泌和代谢功能

学员提问：腹膜透析的优点是什么？

答案与解析：

答案：E

（1）透析效率高：腹膜透析是一个持续性内透析系统，虽然在单位时间内的清除率不及血液透析，但因其是在24小时持续性进行透析，累积清除率（如在一周内）就很可观。因此腹膜透析能有效地改善和控制尿毒症的症状。

（2）使用范围广：可以适用于各种病人，特别是有严重心血管疾病、脑血管疾病和糖尿病老年人及儿童。

（3）病人的生活质量高：腹膜透析的病人可以自由活动，全天工作或长途旅行。由于腹膜透析可以在家由病人自己进行，病人不必依赖别人，使病人更具独立性，增加了病人的自尊，提高了病人的生活质量。

2.功能性与器质性病变的区别？

答案与解析：

“器质性”疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。这就叫做“器质性”疾病。

其特点为：肉眼或显微镜下看到器官、组织结构发生了病理性改变；受累器官功能减退或丧失；病情严重，病程迁延，不易治愈；病灶逐渐扩大，严重者可引起死亡。如肿瘤的发生部位在消化道，就会出现食欲减退、消瘦、乏力、呕血、便血等恶性病质征象；发生在脑部，可因肿瘤的占位而出现头疼、头晕、肢体瘫痪等病变；肿瘤压迫生命中枢，就会有心跳、呼吸停止而死亡。同样，冠心病可因心机缺血、缺氧、梗塞造成实质性损害，产生严重后果。

“功能性”疾病，一般地说，是由支配器官的神经系统的失调引起，组织结构不发生改变，病情轻微，一般不会导致严重后果的临床综合症：如神经官能症，它虽然可以有头疼、头晕、虚弱、失眠等症状，但脑细胞无实质性损害，CT扫描组织正常，显微镜下脑结构无异常变化。

当然，两者的区别并非绝对的，病情可以相互转化。例如，单纯性高血压，初期血压升高是单纯的，心、脑、肾均未受累及，此时为功能性的；但如未经治疗或虽经治疗仍控制不好，血压持续升高，并造成心、脑、肾等器官的实质性损害，那么，此时的高血压便转化成“器质性”病变了。

（4）并发症少：与其他透析方法比较，腹膜透析是最接近人体正常生理情况的治疗方法，比血液透析的并发症少。

（5）保护残存肾功能好：由于腹膜透析治疗过程中，不会出现血液透析治疗中常见的低血压，因此对残存肾功能保护作用好于血液透析。

（6）治疗费用低：在现有的所有透析治疗方法中，腹膜透析是最为经济的。

【中西医结合妇科学】

1.关于阴道壁描述错误的是()

A.阴道黏膜为复层鳞状上皮

B.阴道壁富有静脉丛，局部损伤可形成血肿

C.阴道黏膜受卵巢激素影响，有周期性变化

D.阴道壁有很多横纹皱襞及外露弹力纤维，有很大的伸展力

E.阴道上皮富有腺体，故妇女常有阴道分泌物多的症状

学员提问：为什么？

答案与解析：

答案：E

阴道粘膜形成环形的皱襞，色淡红。上皮为复层鳞状上皮，无腺体。阴道内流出白色透明或半透明的阴道液，即白带。它是由子宫颈腺体、子宫内膜腺体的分泌物以及阴道粘膜渗出物和阴道壁脱落的上皮细胞等混合而成的，祝您学习愉快！

2.最常用的普查宫颈癌的方法是( )

A.白带涂片检查

B.宫颈刮片检查

C.宫颈活组织检查

D.阴道镜检查

E.碘试验检查

学员提问：该选A吧！

答案与解析：

答案：B

正确的宫颈癌普查程序应该是：①先行宫颈刮片。②倘若宫颈刮片的结果没有发现异常，就不必再做阴道镜检查，当然也毋需再做宫颈活检;倘若宫颈刮片发现异形细胞或可疑癌细胞者，应行阴道镜检查，并在阴道镜直视下，对可疑的病变部位钳取小块组织，进行病理学诊断。③根据病理学诊断结果进行相应治疗。早期宫颈癌的筛查只能依靠宫颈表面的“脱落细胞检查”，即俗称的宫颈刮片。宫颈刮片可将宫颈口，尤其是宫颈癌好发的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交界处的脱落细胞全部刮取，然后均匀地涂于玻片上，经细胞固定、染色后即可置于显微镜下观察，寻找有无可疑癌细胞。由于宫颈刮片可将整个宫颈口的脱落细胞全部刮取，有时甚至宫颈管的脱落细胞也可出现在宫颈口，因而，不仅可发现宫颈口的异形细胞，还有可能发现宫颈管内的腺上皮的异形细胞。因此，宫颈刮片是一种比较全面、有效的宫颈癌的筛查方法，数十年临床应用的结果也证明了这一点。祝您学习愉快！

【方剂学】

1.患者宦某，背生痈肿，红肿?痛，身热恶寒，苔薄白，脉数有力者。治宜选用（）

A.黄连解毒汤

B.凉膈散

C.普济消毒饮

D.败毒散

E.仙方活命饮

学员提问：仙方活命饮和普济消毒饮在治疗痈肿上有什么区别？

答案与解析：

答案：E

仙方活命饮

【功用】 清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

【主治】 阳证痈疡肿毒初起。红肿灼痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。（本方常用于治疗化脓性炎症，如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等属阳证、实证者。）

普济消毒饮

【功用】 清热解毒，疏风散邪。

【主治】 大头瘟。恶寒发热，头面红肿灼痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。（本方常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热邪毒为患者。）

2.患者靳某，面色萎黄，少气懒言，四肢乏力，大便稀溏，久泻不愈。舌淡脉虚。治宜选用（）

A.四神丸

B.真人养脏汤

C.健脾丸

D.补中益气汤

E.香砂六君子汤

学员提问：健脾丸和补中益气汤的区别？谢谢。

答案与解析：

答案：D

健脾丸为著名的消食导滞药，因具有健脾消食之功而得名。它是根据明代王肯堂《证治准绳：类方》卷五中的“健脾丸”方加减而成的，为保和丸的姊妹方，小儿消化不良最为常用，此外，还用于慢性胃炎、胃神经官能症、胃、十二指肠溃疡、慢性肠炎等。现在临床发现，健脾丸对肿瘤患者化疗后遗留消化系症状有良好的治疗作用，对患者化疗后体力的恢复也有明显的帮助。

【药方组成】党参、白术（炒）、陈皮、枳实（炒）、山楂（炒）、麦芽（炒）。

【方解】方中涌党参、白术补益脾胃以资运化；山楂、麦芽消食化滞；陈皮、枳实理气和胃。诸药合用，补脾益胃，理气运滞，对于脾虚食积证极为适用。

补中益气汤：

【来源】出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中，

【组成】黄芪 甘草（炙）各1.5克 人参（去芦）0.9克 当归身0.6克（酒焙干或晒干）橘皮（不去白）0.6～0.9克 升麻0.6～0.9克 柴胡0.6～0.9克 白术0.9克

【用法】上药哎咀，都作一服。用水300毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时稍热服。

【功用】补中益气，升阳举陷，

【主治】脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛。现用于子宫下垂；胃下垂或其它内脏下垂者。

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