中西医结合执业医师：《答疑周刊》2010年第2期

【中西医结合内科学】

1.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发

A.视网膜病变

B.心脑血管病变

C.神经病变

D.酮症酸中毒

E.糖尿病肾病肾功能不全

答案：B

学员提问：为什么？

解析：2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发冠心病、脑血管病。

糖尿病由心脑血管疾病引起的死亡约占80%，并使糖尿病患者预期寿命减少1/3.糖尿病人心脑血管病发率和病死率为非糖尿病人的3.5倍，是2型糖尿病最主要的死亡原因。心脑血管并发症是糖尿病致命性并发症。主要表现于主动脉、冠状动脉、脑动脉粥样硬化以及广泛小血管内皮增生及毛细血管基膜增厚的微血管糖尿病病变。由于血糖升高，红细胞膜和血红蛋白糖化，导致血管内皮细胞缺血、缺氧及损伤，从而引起大量内皮素释放，血管收缩与扩张不协调，血小板粘聚，脂质在血管壁的沉积，形成高血糖、高血脂、高粘血症、高血压，致使糖尿病心脑血管病发病率和死亡率呈指数上升。

2.高血压脑病是指（）

A.高血压过高引起的头痛

B.脑血管破裂出血

C.脑血栓形成

D.普遍而剧烈的脑血管痉挛引起的脑水肿

E.肢体偏瘫，失语不可恢复

答案：D

学员提问：为什么？

解析：高血压脑病本病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。

见于各种原因引起的高血压患者，如急性或慢性肾小球肾炎、原发性或恶心高血压、子痫、铅中毒、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤、醛固酮增高症等。

发病机理不表，有两种学说：①脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂。②脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，结果脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿。

【中西医结合外科学】

1.患者，男，60岁，无痛性便血1周，大便为果酱样。最常见的原因为（）

A.结肠肿瘤

B.肠套叠

C.克罗恩病

D.美克儿憩室

E.溃疡病

答案：A

学员提问：我选的是B.

解析：早期肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85％，可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查，多可触及肿块，中、晚期肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。因血液的粪便均匀地混合呈暗红色，又称为果酱色。常见于阿米巴痢疾，结肠息肉和结肠肿瘤。

2.疮疡溃后脓水不净，经内服、外敷治疗无效而形成的瘘管和窦道。其治法是（）

A.挂线法

B.结扎法

C.砭镰法

D.挑治疗法

E.针灸法

答案：A

学员提问：何为砭镰？适用范围？

解析：砭镰法俗称飞针，是用三棱针或刀锋在疮疡患处浅刺皮肤或粘膜放出少量血液，促使内蕴热毒随血外泄的一种治疗方法。

适应证：适用于急性阳证疮疡，如丹毒、红丝疗等。

【中西医结合妇产科学】

1.关于子宫腺肌病的治疗，下列哪项是错误的（）

A.已近绝经期的患者可保守治疗

B.长期剧烈痛经者应行子宫全切术

C.年轻患者可用高效孕激素治疗

D.假孕疗法无效

E.服用布洛芬仅为对症治疗

答案：C

学员提问：应该用什么治疗？

解析：应视患者年龄、症状和有无生育要求而定。

一、药物治疗目前尚无根治本病的有效药物。对年轻、有生育要求、症状较轻或近绝经期患者可试用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）治疗。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）可缓解症状，并使子宫缩小，但停药后易复发。

二、手术治疗症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。经腹腔镜行骶前神经切除术和骶骨神经切除术，约80％患者术后疼痛缓解或消失。

三、中药治疗可参照痛经、?瘕、月经过多等病辨证治疗。

2.患者因停经8个月就诊，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或沉涩。最佳选方是（）

A.逍遥散

B.柴胡疏肝散

C.加味乌药散

D.血府逐瘀汤

E.少腹逐瘀汤

答案：D

学员提问：为什么？

解析：血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水人即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，人暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；至于唇，、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。

【中西医结合儿科学】

患儿，男，4岁。胸闷憋气，神疲乏力，时觉心前区疼痛，活动后诸症加重。2周前曾患流行性腮腺炎。查心电图：二度Ⅱ型房室传导阻滞。为明确诊断，下列最有意义的实验室检查是（）

A.血常规

B.血培养

C.血病毒分离

D.血沉

E.血心肌酶

答案：E

学员提问：那么C呢，分离出病毒不就确诊了吗？

解析：病毒性心肌炎是青壮年、儿童常见的心肌疾病，近几年该病的发病率明显增高。发病早期临床症状多不典型，心电图检查缺乏特异性，病原学检查非常困难，容易造成误诊和漏诊。因此，实验室检测心肌酶谱（CK、CK-MB、GOT、LDH、α-HBD）便作为病毒性心肌炎诊断的重要指标。血病毒分离检查只能确定病因，因此，检查肌酸激酶（CK）的心肌同功酶（CK-MB）和血清心肌肌钙蛋白，在一定程度上反映心肌受损的情况。最佳答案选E.血心肌酶。

【中医基础学】饮在胸胁的为（  ）

A.痰饮

B.悬饮

C.溢饮

D.支饮

E.留饮

学员提问：请问老师，应该如何理解呢？谢谢！

答案与解析：答案选D。

仲景《金匮要略》，始有痰饮之名，更以痰饮咳嗽，列为专章。谓饮有四种：即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，又提及留饮、伏饮，后人因有五饮、六饮之名。但所谓留饮、伏饮，是指水饮留而不行，伏而不出，实指饮病之新久浅深，四饮也不外于留、伏之理，并非四饮之外，另有留饮和伏饮。更有增?饮、流饮为八饮者，殊不足采。据《金匮要略》所论，痰饮仅属饮中之一种，而诸饮又俱统于痰饮，痰饮每多相提并论。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。饮在胸胁，咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。其所谓留饮，即饮之留而不行者。伏饮，即饮之伏而不出者。

【中医诊断学】手足心汗如量多是因为（  ）

A.阴经郁热熏蒸

B.阳经郁热熏蒸

C.阴虚发热

D.气虚发热

E.上焦热盛

学员提问：请老师比较一下A、C、D的表现？

答案与解析：答案选A.。

阴虚发热症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

气虚发热症状：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。

阴经郁热熏蒸症状：手足心出汗过多又兼口干咽燥，便秘尿黄，脉细而数，又称阴经郁热。

【中药学】丹参治疮痈肿痛，其作用在于（    ）

A.活血化瘀

B.凉血解毒

C.凉血消痈

D.行气止痛

E.凉血止血

学员提问：老师，为何选C？

答案与解析：答案为C。

丹参

【性味归经】：苦，微寒。归心、肝经。

【功效应用】：活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦。主治月份经不调，经闭，痛经，产后瘀痛，?瘕积聚，胸腹刺痛，风湿痹痛，疮疡痈肿，热病神志昏迷，心悸失眠；肝硬化，冠心病。

治疮痈肿痛是丹参凉血消痈的功效。

【中西医结合内科学】慢性支气管炎的体征，哪项叙述不正确（ ）

A.早期常无明显体征

B.有时在肺底部可闻及湿性和干性?音

C.长期反复发作，可见肺气肿的体征

D.发作时有广泛的湿?音和哮鸣音

E.常在背部出现固定性?音

学员提问：请老师解释一下为何答案为E？

答案与解析：本题答案为E。

答案E见于早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿哕音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。答案选E。

【中西医结合外科学】张力性气胸最确切的诊断依据是（  ）

A.上侧肺呼吸音消失

B.广泛而严重的皮下气肿

C.胸膜腔穿刺抽出高压气体

D.胸部X线检查见伤肺完全萎陷

E.严重缺氧导致呼吸循环衰竭

学员提问：请老师解释一下，谢谢！

答案与解析：本题答案为C。

张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫伤仍肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。

以上答案均可为张力性气胸的表现，但只有C答案是一定会出现的症状，其余答案并非必要条件。

【中西医结合妇科学】女性，25岁，孕2产1，顺产，不哺乳，想放置宫内节育器，其最佳放置时间为（  ）

A.产后3个月

B.产后6个月

C.停哺乳l个月

D.月经来潮后3个月

E.随时均可以

学员提问：若为剖宫产术后，应选哪个答案？

答案与解析：本题答案为A。

宫内节育器放置时间：

1.月经干净后3-7日。

2.人工流产术后，其经过顺利且宫腔在10cm以内，无感染或出血倾向者。

3.自然流产转经后。

4.足月产及中期引产后3个月或剖宫产术后半年。

所以若为剖宫产，应为术后半年。

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