直肠前突的中西医结合治疗进展

　　直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele.RC），是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下直肠前壁向阴道方向膨出，使排便力线发生改变。实际是直肠前壁和阴道后壁疝，国外有的学者称为阴道疝［1］。主要引起排便困难和肛门下坠等症状，多见于中、老年妇女。直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%～62.0%［2］。因而，研究直肠前突的治疗具有重要的临床意义。

　　1  直肠前突的病因

　　本病多见于女性，男性极为少见。因为男性的直肠前壁有前列腺的支持，且其支持力较强，当男性前列腺摘除后偶可形成轻度或中度直肠前突。在女性，直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔的厚度仅在0.5cm左右，主要由骨盆内筋膜构成，后者与肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维及会阴体相融合［3］。当分隔组织发育缺陷；或在40～50岁时周身结缔组织开始退变，导致全身支持结构松弛［4］；或分娩损伤；或不良排便习惯导致腹压升高，使薄弱的直肠阴道隔组织扩张，直肠前壁即可疝入阴道，形成直肠前突。

　　祖国医学认为排便与心、肝、肺、脾、三焦有关。“若夫（肺）气不降而谷道难”，“胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬”，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。肝主疏泄，调畅气机，郁怒伤肝则见郁结，腑气郁滞，则为便秘。心主血，血盛津液盛，则大便通畅，血虚津液亏，则大便坚硬难行。本病多见于分娩后及中、老年妇女，引起本病的病因病机主要有四方面：（1）素体阴虚，津亏血少，或产后津血耗伤太过，导致津亏血弱，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便下困难；（2）劳倦内伤、孕产失养、年老体弱等导致气虚下陷，大肠传导无力，引起便出不利，大便艰涩；（3）过食醇酒厚物，或过食辛辣刺激之品，饮食积于胃肠，化湿生热，湿热下注，气血失运致气滞血瘀，经脉肌肉拘急，引起魄门启闭失利，导致便出困难；（4）抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，导致腑气通降失常，糟粕内停，不得下行，致临厕努责。

　　2  直肠前突的临床表现

　　直肠前突的临床表现主要是排便困难，排便费力，残便感，排便时间延长，肛门坠胀，许多患者需要把手指伸入阴道或从会阴部往直肠囊袋内加压力以助排便，有时需灌肠或用手挖粪便。有的中度或重度直肠前突患者，粪便潴留在直肠前突的囊袋里，挤压直肠远端黏膜，造成远端黏膜缺血而引起直肠慢性炎症，便意频繁，下坠感较重。

　　3  直肠前突的诊断

　　3.1  体检  直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可触及凹陷的薄弱区，嘱患者作用力排便动作，可使薄弱区向阴道方向凸出更为明显，甚至可将阴道后壁按压至阴道外。

　　3.2  排粪造影检查  可为本病的诊断提供可靠的影像学依据。通过观察钡剂在直肠前突内的残留情况了解前突的深度和宽度。

　　4  直肠前突的治疗

　　4.1  非手术治疗

　　4.1.1  心理调节  患者多伴心情抑郁，情绪紧张，应鼓励患者放松情绪，适当转移注意力，多参加人群活动，切忌为此影响进食或长时间临厕，一切应顺其自然。

　　4.1.2  生活习惯的调整  Sehapayak［5］提出非手术治疗可给予高纤维食物和容积性泻剂。杨新庆［6］主张在高纤维饮食的同时需多饮水，参加体育活动，配合按摩腹部，养成定时排便的良好习惯，不常规用缓泻剂，并认为本病是进行性的，最终将产生症状，主张对无症状的直肠前突者尽早手术治疗。

　　4.1.3  中药治疗  根据临床证型的不同，采用相应的治疗方法。气虚下陷型治宜益气补中、升阳举陷。尹健宝［7］利用补中益气汤加味治疗直肠前突86例，痊愈21例，有效60例，无效5例，总有效率为94.2%；高峰［8］等运用补中益气汤加味治疗96例出口梗阻性便秘，显效39例，有效55例，无效2例，总有效率97.9%；血虚津亏型治宜益气养血、生津润肠。王业皇［9］等运用自制的益气润肠液（由生白术1000g，生首乌250g，肉苁蓉250g，炙黄芪300g，肉桂75g，神曲175g，枳壳250g组成，制成1000ml口服液，灌封于10ml口服安瓿中）治疗36例以直肠前突为主的出口梗阻性便秘，治愈27例，显效2例，好转2例，无效5例，总有效率达86.1%；气滞血瘀型治宜行气导滞，活血化瘀。方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、熟地、麻仁、枳壳、延胡索、甘草。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，熟地、当归、麻仁滋阴润肠，枳壳、延胡索行气导滞，甘草调和诸药；肝郁气滞型治宜疏肝理气导滞。章蓓［10］采用四磨汤治疗58例直肠弛缓型出口梗阻性便秘，治愈26例，显效16例，有效12例，无效4例，总有效率93.1%.

　　4.1.4  其他  意大利学者Maria［11］对14例直肠前突患者行肉毒素A注射疗法，疗效满意，经随访无并发症发生。

　　4.2  手术治疗  传统手术方法是经阴道或直肠修补直肠阴道隔，关键是肌层，以加强其力量，减轻直肠前突深度和宽度而改善症状［12］。直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，而经肛门直肠前壁的修补又可分为闭合式和开放式两种。

　　4.2.1  经直肠闭式修补术  SULIVAN法：在直肠前突黏膜部，用2-0号肠线行“烟卷式”（一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针）间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。BLOCK法：患者取折刀位，根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。闭式荷包缝合术：距前突疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法加强了直肠前壁，损伤小，手术简单。

　　4.2.2  经直肠开放修补术  Khabcandani［13］主张直肠切开修补法，患者俯卧位，于齿线上作横切口，两端向上作纵切口约7cm，先潜行分离成一广基黏膜肌瓣，暴露直肠前壁薄弱区，再横形缝合3针，以左、右折叠松弛的直肠阴道隔，然后纵形缝合2～3针，上下折叠。修剪黏膜瓣，闭合伤口。Sehapayak法：经直肠切开修补，于齿线上方直肠前壁正中作一纵切口，长约5～6cm，深达黏膜下层显露缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧潜行游离，使之形成左右两侧黏膜瓣，根据直肠前突的深度游离约1～2cm，游离时用左手食指插入阴道做引导，起到压迫止血作用，在缝合时还可避免缝针穿透阴道黏膜，用00号肠线自左侧肛提肌边缘进针，由右侧肛提肌边缘出针，间断缝合3～5针，以修补直肠阴道隔的薄弱区，然后修剪直肠黏膜瓣，间断缝合黏膜切口。PPH：近年来，随着人们对痔病本质的进一步认识，其治疗观念及方法都发生了根本性的改变［14］。PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）即痔上黏膜环切术，是利用吻合器治疗直肠黏膜脱垂和痔的新方法。PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，向上悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突。1997年Pescatori［15］报道采用经肛门行吻合器直肠黏膜环切术，用于治疗直肠黏膜脱垂。成都中医药大学附属医院肛肠科应用PPH治疗30例直肠前突患者，术后疗效满意，患者症状均得到明显改善［16］。

　　4.2.3  经阴道修补术  曹吉勋［17］等采用阴道直肠前突修补并直肠黏膜下纵形折叠硬化注射治疗直肠前突。患者取膀胱截石位，于阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素水15ml，于左壁正中作纵形切口，钝性分离黏膜至完全暴露出囊袋颈口，用1号丝线将囊袋行上下横形折叠缝合4～6针，术毕用1：1浓度的消痔灵沿折叠黏膜作黏膜下注射。

　　4.2.4  经会阴手术  师恩惠等［18］采用经会阴行直肠阴道隔补片修补术治疗直肠前突。于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘，取一弧形切口，长约3～4cm，切开皮肤后，依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔，向纵深及两侧做钝性分离，选择相应大小补片置入（一般为3～4cm大小），补片两侧与肛提肌边缘固定。

　　5  总结

　　综上所述，直肠前突主要靠直肠指诊和排粪造影进行诊断。在治疗上若患者未出现明显临床症状，首先考虑保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病情的发展。手术治疗是对经过非手术的各种调理无效且症状逐渐加重所采取的治疗手段，目前国内开展的直肠前突手术根据入路不同可分为经直肠、经阴道、经会阴修补3种，但这三种术式均存在一定问题。经阴道修补时仅仅是进行了内疝囊袋的外侧壁的修补紧缩，不如直接经肛门行内疝囊袋内口处的结扎力量大；经会阴修补需在会阴切口处向直肠阴道隔分离并在直肠阴道隔内置入补片，国内开展少，疗效尚不确定；经肛门直肠前壁的修补分为闭合式和开放式两种，闭合式仅是行直肠前壁黏膜的点状或柱状的结扎，或注入硬化剂，长期疗效欠佳；开放式的修补是将直肠前壁切开并部分切除，行肌层的缝合加固，由于术野的狭小，直肠黏膜的丰富血运都给手术带来一定困难，再者缝合横径过大，或间断缝合时缝合组织的不均，有可能造成直肠狭窄或缝成直肠远端狭窄、近端宽大的漏斗形，极易造成直肠内的粪便积存而感染。PPH作为近年来在临床上逐渐开展的一项新术式，与传统的手术比较在许多方面具有明显的优势：（1）治愈或显著改善术前症状；（2）手术时间明显缩短；（3）住院时间短，患者在短期内即可恢复正常工作和生活；（4）手术后疼痛及术后首次排便时的疼痛明显减轻，术后出血明显减少；（5）术后复发率低，且无肛门狭窄、失禁、精细控便功能障碍等并发症的发生；（6）无明显远期并发症。

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