中西医结合治疗胰腺假囊肿并脓肿形成4例

　　【关键词】  胰腺假囊肿

　　［关键词］  胰腺假囊肿； 胰腺脓肿； 内镜治疗； 中草药

　　Therapeutic method of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating patients with pancreatic pseudocyst and abscess： a report of 4 cases

　　KEY WORDS  pancreatic pseudocyst； pancreatic abscess； endoscopic therapy； drug， Chinese herbal

　　胰腺假囊肿是急性胰腺炎的常见并发症，一般采用手术治疗。2002～2005年，我院采用内镜介入结合中药治疗胰腺假囊肿并脓肿形成患者4例，获得了令人满意的疗效，现报道如下。

　　1  病案分析

　　病案1.患者，男性，36岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛半年，加重1个月。2002年11月13日，患者无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐，在某医院诊断为急性重症胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌及对症治疗后，症状减轻。但出院后，症状仍反复发作。2003年4月10日，患者腹痛再次加重，无发热、恶心、呕吐。在另一所医院按急性胰腺炎治疗后症状减轻，经磁共振胰胆管造影术检查，提示胰腺炎合并胰腺假囊肿形成伴腹腔积液。2003年5月13日入我院中医科治疗。查体：消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，腹软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及。血淀粉酶412 U/L，脂肪酶411 U/L.血常规及肝肾功能均正常。CT检查提示胰头、体、尾部可见多发囊性、大小不等的液性密度灶，增强后边缘呈环形强化，与胃壁分界不清，胰周组织间隙模糊欠清晰，诊断为胰腺炎假囊肿形成伴腹水。2003年5月15日，在我院行内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）。术中见胆管系统正常，有一巨大哑铃状囊肿与胰管相通，抽出囊内液体约40 ml，然后行胰管内支架放置术。术后给予禁食、补液、抗炎、抑制胰酶分泌及抑酸药物等治疗。术后第3天，患者腹痛消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平。术后第4天，患者再次出现腹痛、发热症状，体温达38.4℃，血白细胞数9.6×109/L，中性粒细胞84.4％，血淀粉酶、脂肪酶轻度升高。B超检查发现胰腺内有8.2 cm×6.7 cm及5.3 cm×3.8 cm两个液性暗区，并伴有腹水。再次行ERCP，术中见胰管内支架阻塞，于是取出内支架，充分引流出脓液约800 ml，改用鼻胰管引流。术后继续给予禁食、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸及营养支持治疗，同时给予清热利胆中药口服。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、当归10 g、莪术10 g、鸡内金10 g、黄芩10 g、败酱草20 g、栀子10 g、白芍10 g、柴胡10 g、甘草10 g.治疗2天后，患者腹痛、发热症状消失，血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平，鼻胰管引流通畅，引流出液体500 ml/d.B超、CT检查发现囊肿逐渐缩小。鼻胰管置入术后第29天行造影检查，见囊肿闭合，遂拔出鼻胰管。拔管后，患者即出现血淀粉酶、脂肪酶再次轻度升高，但无腹痛、发热，经禁食、补液、抑制胰酶活性药物治疗后又逐渐降至正常水平。2003年7月4日行CT检查，提示胰体部1.2 cm×1.0 cm囊肿，与胰管无交通。随访1年，患者无腹痛、发热，饮食正常，体重增加10 kg，B超复查未见囊肿复发。

　　病案2.患者，男性，42岁。主诉：反复发作性上腹部疼痛3年，加重2 d.患者自2000年8月起，反复出现发作性上腹部剧痛，常于饱食或饮酒后发作，于多家医院检查诊断为急性胰腺炎、胰腺假囊肿，遂予内科保守治疗，但症状仍时轻时重。2002年7月在我院行ERCP并胰管内支架放置术，同年9月因内支架脱落而更换支架。术后予以口服中药治疗，腹痛缓解。2003年6月，患者再次出现腹痛，血淀粉酶升高。于是在内镜下拔除患者胰管内支架，给予保守治疗。2003年8月8日，患者出现上腹疼痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高。2003年8月10日入我科治疗。查体：体温37.4℃，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺检查无异常发现，舟状腹，全腹肌紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规及生化检查：血白细胞数5.2×10⁹/L，中性粒细胞86.1%，血淀粉酶210 U/L，血脂肪酶1 209 U/L，肝肾功能正常。B超检查提示慢性胰腺炎，胰腺假囊肿，胆囊结石，慢性胆囊炎。2003年8月13日行ERCP并胰管括约肌切开及胰管狭窄处球囊扩张术。术后予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗，患者腹痛减轻，血淀粉酶降至177 U/L.术后第3天，患者出现反复寒战、高热，体温最高达40.4℃，伴右上腹压痛、肌紧张。血白细胞数6.7×10⁹/L，中性粒细胞86.0%，血淀粉酶202 U/L，血脂肪酶1 686 U/L.腹部B超检查发现胰尾8.3 cm×7.2 cm假囊肿，壁增厚，囊内液体浑浊，血培养有大肠杆菌生长。2003年8月18日在B超引导下行胰腺假囊肿穿刺引流术，引流出脓性液体200 ml，培养有大肠杆菌生长。术后继续给予抗炎、抑制胰酶活性、抑酸及营养支持治疗，庆大霉素囊肿内冲洗，同时予以清热通腑中药口服。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、黄芩10 g、败酱草20 g、莪术10 g、青皮10 g、赤芍20 g、甘草10 g.治疗1周后，患者腹痛、发热症状逐渐消失，囊肿内引流液减少，血淀粉酶降至正常水平。复查B超示胰腺假囊肿闭合。患者带管出院后继续口服中药治疗。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、败酱草20 g、青皮10 g、黄芩10 g、鸡内金10 g、莪术10 g.此后患者病情一直较为稳定。

　　病案3.患者，男性，78岁。主诉：反复发作性腹胀14年，加重10 d.患者于1989年无明显诱因出现发作性上腹部胀痛，血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎。经禁食、补液、抑制胰酶分泌药物治疗后症状减轻。但此后常于饱食或进食高脂饮食后出现腹痛，经内科保守治疗后可好转。2003年10月17日，患者再次出现上腹疼痛，伴寒战、发热，体温38.5 ℃，在某医院经B超及CT检查诊断为慢性胰腺炎急性发作、胰腺假囊肿。2003年10月27日为行内镜介入治疗而收入我科。查体：体温36.0 ℃，全身皮肤、巩膜无黄染，心率78次/分，可闻及早搏2～3次/min，腹部查体未见明显异常。血常规及生化检查：血白细胞数5.0×10⁹/L，中性粒细胞84.1%，总胆红素59.9 μmol/L，直接胆红素32.6 μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶407 U/L，碱性磷酸酶225 U/L，丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、脂肪酶均正常。B超检查发现胰头部6.6 cm×5.7 cm的混合回声团，胰尾部5.8 cm×2.5 cm的液性暗区，诊断为胰头、胰尾部假囊肿形成。2003年10月28日行ERCP，发现胰头部有囊腔样改变，行常规乳头切开，暴露胰管开口，见大量脓性胰液及胆汁溢出，用网篮取出胆总管内脓栓，再用球囊清理胆总管并扩张胰管，然后置入胰管内支架，并行鼻胆管引流术。术后常规予以禁食、补液、抗炎、抑制胰酶活性及抑酸等药物治疗。复查血总胆红素、直接胆红素均降至正常水平，γ谷氨酰基转肽酶316 U/L，碱性磷酸酶180 U/L.复查CT，胰腺假囊肿较入院前未见明显缩小。随访11个月后，患者γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶均降至正常水平。随访期间，继续行鼻胆管引流及胰管内支架引流，同时予以清热利胆中药口服治疗半年。中药处方：大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、莪术10 g、红花10 g、黄芩10 g、赤芍20 g、败酱草20 g、甘草10 g.复查B超及CT示胰腺囊肿缩小且囊肿分隔。患者病情稳定。

　　病案4.患者，男性，62岁。主诉：反复上腹部疼痛2年半，加重伴恶心、呕吐2个月，寒战、高热3 d.2003年3月，患者无明显诱因出现上腹部胀痛，疼痛呈持续性、阵发性加重，伴恶心、呕吐，生化检查示血、尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，经对症治疗后症状缓解。2005年6月17日，患者于饱食后再次出现上腹部胀痛，放射至后背部，伴恶心、呕吐。外院查血淀粉酶2 000 U/L，尿淀粉酶8 000 U/L，经胃肠减压、抗炎、抑酸、抑制胰酶分泌及对症治疗后，腹痛缓解。2005年9月2日，患者自觉腹胀，伴寒战、发热，体温最高38℃，巩膜轻度黄染。腹部CT检查发现胰腺肿大，胰体部可见低密度影。B超提示上腹部10 cm×5 cm低回声团。2005年9月5日入我科治疗。查体：体温37.4℃，脉搏120次/min，血压正常，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，上腹部饱满，腹软，轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规及生化检查：血白细胞数15.8×10⁹/L，中性粒细胞79.4%，总胆红素59.4 μmol/L，直接胆红素22.1 μmol/L，γ谷氨酰基转肽酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，血清总蛋白65.6 g/L，白蛋白34.4 g/L，淀粉酶197 U/L，脂肪酶488 U/L，血沉46 mm/h，尿淀粉酶5 342 U/L.心电图及胸部X线片检查正常。ERCP术中见胆囊内多发结石影，主胰管狭窄，假性囊肿约10 cm×5 cm，与主胰管相通，置入鼻胰管引流，抽出褐色沉渣样囊液约80 ml，细菌培养有克雷白杆菌生长。予以敏感抗生素静脉滴注治疗，同时口服清热解毒、通腑泻热中药。中药处方：黄芪20 g、半枝莲10 g、薏苡仁10 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、黄芩10 g、栀子10 g、制大黄10 g、厚朴10 g、枳实10 g、桃仁10 g、红花10 g、败酱草10 g、甘草10 g.治疗1周后，患者体温降至正常。2005年9月21日，患者再次出现寒战、发热，鼻胰管引流不畅。于内镜下自胰管末端置入内支架，更换鼻胰管，引流出大量脓性胰液。术后继续抗炎、营养支持及口服中药治疗。2005年9月27日复查腹部B超示胰头部囊肿缩小至3.8 cm×3.4 cm.2005年10月2日，患者因再次出现寒战、高热，体温最高40℃。遂行ERCP，术中见胰管开口有大量脓液溢出，用网篮清理胰管，取出大量脓性栓子，拔除鼻胰管后置入内支架。术后患者体温降至正常，可正常饮食。2005年10月8日起，患者只口服中药治疗，病情较为稳定。复查血常规，肝、肾功能，血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶均正常。腹部B超示胰腺囊肿缩小至2.6 cm×1.9 cm，内部回声均匀。CT检查示肝、胆、脾未见异常，与前片比较胰腺囊肿有明显缩小、好转。2005年10月24日出院，继续口服中药治疗。1个月后复查腹部B超，提示胰腺囊肿2.0 cm×1.6 cm大小。

　　2  讨论

　　胰腺炎症或外伤后可导致胰腺内或胰腺周围液体的积聚，此后由纤维素性包膜包裹而形成胰腺假囊肿，其中3/4由急性胰腺炎引起，少数可继发于慢性胰腺炎［1］。传统治疗方法为手术治疗，然而随着现代医疗技术的发展，在超声引导下经皮穿刺囊肿抽液置管引流已成为一种临床常用的治疗手段［2］。近年来，国内有关内镜下治疗胰腺假囊肿的报道日渐增多。若胰腺假囊肿合并感染甚至形成脓肿后，其死亡率较高，国外资料报道为14％～54％［3］，国内资料报道为12.2％～25％［4］。在上述4则病案中，胰腺假囊肿直径均＞6 cm，其中3例患者ERCP检查可见脓液流出，1例血培养及穿刺引流液中培养出大肠杆菌，因此自行吸收的可能性极小。然而这4例患者又有其各自的特点，虽然均采用了内镜下介入治疗，但具体的操作方法却有所不同。病案1中，患者胰腺假囊肿与主胰管交通，置入胰管内支架引流后因脓栓阻塞而改经鼻胰管引流，反复冲洗后囊肿消失，未见复发。经内镜下胰管引流治疗交通性囊肿，方法简便且符合生理解剖学特点而成为首选的治疗手段，但治疗成功的关键在于引流是否通畅，当有脓肿形成时常因引流液黏稠及坏死组织增多造成胰管内支架堵塞，而鼻胰管引流则可及时进行冲洗以保证引流通畅，有利于观察病情的变化，故对于合并感染的胰腺假囊肿患者更为合适。此外，CT检查发现该患者胰腺假囊肿与胃共壁，可采用现代内镜技术行内镜囊肿胃引流术［57］进行治疗。病案2中，患者胰腺假囊肿与胰管并不相通，经B超引导下行胰腺假囊肿穿刺置管引流术后囊肿消失，但随访发现有复发。对于非交通性胰腺假囊肿，因其与胰管并不相通，因此经胰管引流较为困难。对本例患者，试用内镜介入引流未获成功，故对于合并脓肿形成者可采用穿刺抽液置管引流，这样不仅可以引流，亦可进行反复冲洗，有利于观察病情的变化。此种方法最适用于急性胰腺炎引起的不伴胰管狭窄或梗阻的胰腺假囊肿；伴有胰管狭窄或梗阻的胰腺假囊肿，虽然引流后囊肿有所缩小，症状获得缓解，但往往因囊肿复发或胰瘘形成而须行手术治疗。病案3中，患者的胰腺假囊肿为交通性囊肿，压迫症状明显，经胰管球囊扩张术、鼻胆管引流术及胰管内支架放置术后梗阻解除。曾行鼻胰管引流，但每日引流量极少，囊肿亦不缩小，考虑可能与脓液黏稠及脓肿分隔等因素有关，因此拟行手术治疗。但患者为高龄老人，体弱，且存在基础心脏疾病，因此手术风险较大。再次行B超引导下囊肿穿刺引流获得成功，远期疗效尚待观察。病案4中，患者先后4次行内镜下治疗，胰腺假囊肿在首次内镜介入治疗后发生感染，形成胰腺脓肿，引流液细菌培养阳性，经鼻胰管抗生素反复冲洗引流后脓肿逐渐缩小而改用中药口服治疗。此后患者体温恢复正常，更换内支架出院。胰腺囊肿合并感染形成胰腺脓肿，表现为高热、腹痛、舌苔黄腻、脉弦数，属湿热内蕴，可按“脓疡”辨治。既往我们采用抗生素结合清热解毒中药治疗，但因不能引流导致治疗失败而转外科手术治疗。此4例胰腺假囊肿患者均因感染而形成胰腺脓肿，故在内镜介入引流的前提下，予以清热解毒利胆兼活血化瘀中药治疗，有利于脓肿吸收。由于治疗胰腺脓肿一般需1～2个月时间，在抗生素治疗1个疗程后，往往由于菌群失调及继发霉菌感染等而须停药。此时，就可发挥中医药治疗副作用小且患者容易耐受等优势，因此取得了较好的疗效。

　　［参考文献］

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　　2  夏学德， 伍木生， 愈可克， 等。 B超导向经皮置管引流并硬化剂灌注治疗假性胰腺囊肿。 中国普通外科杂志， 1994， 3（4）： 237238.

　　3  vanSonnenberg E， Wittich GR， Chon KS， et al. Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesse. AJR Am Roentgenol， 1997， 168（4）： 979984.

　　4  袁祖荣， 陈尔真， 张圣道。 重症急性胰腺炎胰周脓肿手术治疗的几个问题。 中国实用外科杂志， 1999， 19（9）： 566567.

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