中西医结合治疗糖尿病合并骨折的临床疗效初步观察与探讨

【摘要】目的：研究一种利用中西医结合全过程治疗糖尿病骨折及其并发症的方法，并指导临床应用。方法：研究始于1993年，1组共200个糖尿病骨折病人，采用中西医结合治疗方法，用胰岛素及中药治疗；另外1组共200个糖尿病病人，用胰岛素治疗；第3组共200个非糖尿病的骨折病人随机选取；各组并发症阳性率被记录。结果：采用中西医结合治疗的病人组与非糖尿病骨折病人组成的病人组统计结果无明显统计学差异（P＞0.05）；中西医治疗的病人组与单纯西医治疗的病人组统计结果有显著的统计学差异（P＜0.01）。结论：糖尿病病人的骨折和相关并发症的治疗效果可以通过贯穿治疗过程的中西医结合应用而明显改善。

【关键词】糖尿病；骨折；中西医结合；全程治疗

糖尿病患者发生骨折后机体处于应激状态，除可引起血糖升高、酮症酸中毒、电解质紊乱等糖尿病特有的表现外，还可引起骨折延迟愈合、骨不连、神经麻痹、肢端坏疽、褥疮、泌尿系感染、肌肉萎缩等后果，如果手术还可能引起切口延期愈合、切口感染、骨髓炎等严重后果。中西医结合治疗一组糖尿病骨折患者，经临床初步观察，疗效较单纯西医（胰岛素）治疗有了明显的提高，达到了非糖尿病组的治疗效果。

1临床资料

1.1一般资料

200例糖尿病患者中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病186例；年龄20～30岁2例，31～40岁8例，41～50岁37例，51～60岁56例，61～70岁54例，71～80岁38例，80岁以上5例。共231处骨折，其中脊柱骨折42例，肩部骨折17例，尺桡骨及肱骨医学`教育网搜集整理骨折25例，克雷氏骨折23例，手部骨折7例，骨盆及髋部骨折48例，髌骨骨折19例，股骨及胫腓骨骨折44例，足部骨折6例。其中酮症酸中毒者13例，电解质平衡紊乱者6例。

1.2临床症状

除骨折的特有体征外尚有多尿、烦渴、多饮；善饥多食；疲乏、消瘦、虚弱；皮肤瘙痒等。

1.3实验室检查

随机血糖＞11.1mmol/L和（或）空腹血糖＞7.0mmol/L可诊断糖尿病；随机血糖＜7.8mmol/L及空腹血糖＜5.6mmol/L可排除糖尿病。

2治疗方法

2.1非手术治疗

创伤比较小的骨折（克雷氏骨折等），机体未处于应激状态，如为Ⅱ型糖尿病则在治疗骨折的同时口服降糖药即可。可应用达美康80～160mg/日或二甲双胍1000～3000mg/d，分2～3次口服；如原用消渴丸者可维持骨折前的用量。及时复查血糖及尿糖，随时调整用药量。如为Ⅰ型糖尿病，则应继续应用胰岛素治疗。

创伤比较大的骨折（骨盆骨折、腰椎骨折等），虽然不需手术，但因机体处于应激状态，在治疗骨折的同时必须使用胰岛素，可将1d量分成4/9、3/9、2/9份分别于早、中、晚餐前30min皮下注射，待糖尿病及骨折病情平稳后再逐渐将胰岛素改为口服降糖药[1].

2.2非急诊手术治疗

 糖尿病患者骨折后机体已处于应激状态，手术又给患者造成一次新的创伤，无论原来用何种药物，此时一律改用胰岛素。术前应准备充分，除糖尿病必要的检查外，尚须查心、肾、肝功能及电解质等。术前控制好糖尿病，纠正酸碱及电解质紊乱，纠正酮症。胰岛素用量可将一日量分成4/9、3/9、2/9份，分别于早、中、晚餐前30min皮下注射。但有时为了黎明现象，须补充睡前计量，病情较重的可静滴。及时复查血糖、血酮、尿糖、尿酮等，并随时调整胰岛素用量。如失血多应及时输血。如营养状态差应给10%葡萄糖注射液静滴，但每2～3g糖用1单位胰岛素作对抗，以改善营养状态及补充肝糖原。空腹血糖控制在（7.0±3.0）mmol/L或随机血糖控制在（11.1±3.0）mmol/L时即可手术。手术中可给葡萄糖注射液加胰岛素静滴。手术后及时复查血糖、血酮、尿糖、尿酮等，将血糖控制好。血糖每增高3mmol/L多给胰岛素10单位；有酸中毒者受体较不敏感，有时需加大用量；有循环衰竭，皮下吸收不良者，可用静滴法。不能进食者，应给予葡萄糖注射液加胰岛素静滴[2].手术后使用有效的抗生素。为防止感染，最好不导尿。手术后尽量早进食，尽快过渡到平时糖尿病应控制的水平。

2.3急诊手术治疗

开放性骨折及有神经血管损伤者需急诊手术。术前应急查血糖、尿酮、电解质、肾功能等。并迅即给予胰岛素加入葡萄糖注射液中静滴。每4～6h复查血糖、血酮、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力，以便确定治疗方案。有高渗者用低渗液（0.45%）或等渗液，麻醉不用乙醚、环丙烷、甲氯氟烷、氯仿等，以氟烷等为宜；如能局麻、脊髓麻醉及针麻者，则对糖代谢的影响较小。术后第2d起治疗同前[3].

2.4中药治疗

中药治疗与手术及西药治疗同时进行，中药采用先攻后补，Ⅲ期辨证，同时要滋阴降糖。

早期：骨折1～2周，有瘀血停积、同时患者有出血过多及消渴的肺、脾、肾虚弱的表现，不宜使用猛攻急下，宜使用行气活血，益气养阴的方法。方用降糖活血汤（木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、玄参、黄芪、山药），如尿糖不降加花粉、生地、乌梅；血糖不降加人参白虎汤；饥饿明显加玉竹、生熟地，尿中出现酮体加黄芩、黄连，有心悸失眠加枣仁、茯神。

中期：骨折2～4周，局部肿胀基本消退，手术切口或伤口基本愈合、疼痛逐渐消失，但瘀未尽去，筋骨未连接，此时西药胰岛素开始减量，应增加中药降糖的作用，宜采用和营生新、滋阴增液的方法。方用和血降糖方（当归、乳香、没药、秦艽、川断、骨碎补、生地、麦冬、花粉、葛根、五味子、甘草），如尿糖不降加乌梅；血糖不降加人参白虎汤；饥饿明显加玉竹、熟地；尿中出现酮体加黄芩、黄连；肿胀不消加桃仁、红花。

后期：骨折4～6周，由于气血消耗往往出现虚象，胰岛素已经停用，骨折尚未愈合，此时改用单纯使用中药降糖接骨，必要时可中西药同时使用。中药采用气阴双补、接骨续筋。方用接骨降糖方（党参、麦冬、五味子、生地、茯苓、五倍子、龙牡、苍术、玄参、黄芪、山药、花粉、煅自然铜、续断、骨碎补、地鳖虫），如尿糖不降加乌梅；血糖不降加人参白虎汤；饥饿明显加玉竹、熟地、尿中出现酮体加黄芩、黄连。药液口服，药渣外敷。

2.5并发症的治疗

酮症酸中毒：早期除糖尿病原有征象外，失水常加重，皮肤粘膜（包括口腔、唇舌、鼻粘膜等）更干燥，舌唇樱桃红色而干，两颊潮红，眼球下陷而软。呼吸加深加速，有烂苹果样丙酮味，心脉率细速而微弱，血压下降，四肢厥冷，实验室检查：血酮体在4.8mmol/L以上；CO2CP降低，轻者为13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，CO2分压降低，pH＜7.35.治疗：出现酮症，应大量补液。首次补充0.9%氯化纳注射液3000～5000ml，以后每日补充2000～3000ml，胰岛素每公斤体重每小时0.1单位。酮症消除后停止大量补液，还要注意避免使血糖下降过快过低，以免发生脑水肿。中药可用生石膏、花粉各30g，麦冬、玉竹各15g，知母、党参、玄参、石斛各9g，黄连6g，生地18g，沙参12g每日一剂，水煎早晚服。

电解质平衡紊乱：骨骼肌软弱（握拳无力）；心率减慢，血压下降；皮肤充实性下降，组织弹性降低等。化验室检查血钠、钾、氯、磷酸根等值均低于正常值[4].治疗：根据化验结果及时补充相应的离子，中药可给八珍汤。

切口延期愈合：切口在14d内未愈合，不能拆线，或拆线后切口裂开，一般需3周或更长时间才能愈合。治疗：可用周林频谱治疗仪每日2次，每次30min局部照射，然后用生肌玉红膏外敷。中药用加味益气汤（党参、甘草、陈皮、山药、升麻、柴胡、黄芪、当归、防风、黄芩、牛膝）。每日一剂，水煎早晚服。

切口感染及骨髓炎：术后高烧不退，切口红肿，继而有脓汁流出，严重者骨及钢板外露，久不愈者可发展为骨髓炎。治疗：有切口感染者应查细菌培养及药敏实验，合理使用抗生素，如切口长期不愈而内固定物外露者，应尽早取出内固定物，采取其他方式处理（如上外固定支架等）；中药用复骨汤（双花、黄芪、野葡萄根、鹿角片、川芎、蚤休、当归）。

骨延迟愈合及骨不连：骨折经过治疗后，若已经超过一般愈合所需时间，仍未愈合，即属骨折延迟愈合或骨不连。有的不见骨痂形成或骨痂形成缓慢，有的骨折端出现骨吸收[5].治疗：如出现骨延迟愈合者，可服用接骨中药（骨康液、三花接骨散等）；如发生骨不连，则应控制好血糖后行2次切开复位内固定取自体松质骨植骨术；中药用肢伤三方（当归、白芍、川断、骨碎补、威灵仙、木瓜、天花粉、黄芪、熟地、自然铜、地鳖虫）每日一剂，水煎早晚服。

肢端坏疽：早期见足趾疼痛、麻木、继而变黑、干瘪。治疗：中药用仙方活命饮加味（当归、赤芍、银花、紫地丁、贝母、茯苓、川牛膝、黄柏、丝瓜络、桑枝），每日一剂，水煎早晚服。待坏死部分界限清晰，可行截肢术。

神经麻痹：主要表现为受压神经支配区皮肤感觉迟钝、肌力下降或消失。如尺神经受压则表现为该手尺侧半皮肤感觉迟钝、环小指掌指关节过伸、近节指指关节屈曲、夹纸实验阳性、小鱼际肌萎缩等；如股外侧皮神经受压则表现为大腿外侧皮肤感觉迟钝；如腓总神经受压则表现为小腿前外侧、足背、足趾皮肤感觉障碍，小腿伸肌、外翻肌及足背肌瘫痪，足下垂、不能背伸。治疗：如有周围神经麻痹者，可用营养神经药物（如康络素、弥可宝等），还可用654-2注射液穴位封闭；中药用鹿丹汤（鹿衔草、丹参、熟地、当归、白芍、川芎、薏苡、威灵仙），每日一剂，水煎早晚服。

褥疮：易受压部位如臀部、髂后上棘、足跟部、双肩胛部、双肘部早期出现皮肤发红，继而破溃。治疗：出现褥疮者应及时解除局部受压，创面涂碘伏或生肌膏；中药用黄芪、白术、党参、茯苓、当归、赤芍、白芍、丹参、银花、蒲公英、生甘草。每日一剂，水煎早晚服。

泌尿系感染：主要表现为肾盂肾炎、膀胱炎等、有时伴有真菌性尿道炎。以女性多见，感染不易控制。治疗：出现尿路感染，可合理使用抗生素并定期行膀胱冲洗；中药用龙胆泻肝汤加减（龙胆草、黄柏、生地、蒲公英、车前草、泽泻、扁蓄、丹皮、木通、生甘草）每日一剂，水煎早晚服。

肌肉萎缩主要表现为伤肢肌肉萎缩、无力、肌肉及皮肤弹性差。治疗：鼓励患者加强肢体功能锻炼，中药用透骨养筋汤（桂枝、松节、甘草、当归、川芎、白芍、生地、续断、石楠藤），每日一剂，水煎早晚服。

2.6饮食治疗

每日每公斤体重给予热量105～125.5kJ（25～30kcalth），手术前后应多给一些，提倡用粗米、面，忌食含糖量高的食品，蛋白质来源至少有1/3来自动物蛋白质，此外，可多食用富含纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖，尽量多食用含钙食品，以利于骨折愈合。

3治疗结果

作者将糖尿病骨折中西医结合治疗组与非糖尿病骨折组及糖尿病骨折西医治疗组各组并发症阳性率比较，用SPSS统计软件进行数据处理，采用x2检验，取双侧α=0.05，糖尿病骨折中西医结合治疗组与非糖尿病骨折组各组结果均为P＞0.05，差异无显著性；糖尿病骨折中西医结合治疗组与糖尿病骨折西医治疗组各组结果均为P＜0.01，差异有显著性。从中可以看出经过我们的系统治疗糖尿病骨折中西医结合治疗组与非糖尿病骨折组患者出现骨折并发症发生率的差别不大，无显著差异；而与糖尿病骨折单纯西医治疗组相比患者出现骨折并发症发生率的差别较大，有显著差异。显示糖尿病骨折中西医结合的治疗效果有了明显的提高，达到了非糖尿病组的治疗效果。

4讨论

糖尿病骨折通常治疗方法就是使用胰岛素降糖后再手术，术后对骨折愈合慢及各种并发症的处理方法欠缺。中医不是单纯针对本病，而是在重点治疗本病的同时，兼顾全身状态，标本兼治。本文西医治疗的同时，运用中药针对不同时期的不同特点，早期行气活血、益气养阴，中期和营生新、滋阴增液，后期气阴双补、接骨续筋，有效的控制血糖，促进了骨折愈合。并针对不同的并发症运用中药对症治疗，通过统计学数据可以得出结论，中西医结合治疗糖尿病骨折比单纯西医治疗效果显著。

【参考文献】

［1］黄文江，陈伟平，龚洪桂，等.并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，8：631-632.

［2］陆铁，杜心如，刘宝兰，等.老年糖尿病患者髋部骨折围手术期胰岛素的应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，5：397-398.

［3］徐明涛，王占朝，王大伟，等.Ⅰ型糖尿病对骨折愈合影响的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2006，2：139-141.

［4］张勇.糖尿病人股骨颈骨折人工关节置换术27例体会［J］.中国矫形外科杂志，2005，14：1065-1065.

［5］张余，潘刚明，尹庆水，等.并存高血压病糖尿病高脂血病的髋部骨折并发症分析［J］。中国矫形外科杂志，2003，11：757-759.