中西医结合救治Ⅱ型糖尿病伴狼疮性脑病1例

患者，女，40岁，患Ⅱ型糖尿病2年。平素常服迪沙片2.5mg，3次/d，血糖控制良好，尿检无异常。本次以颜面红斑伴低热20余天，加重3天入院。患者20天前因日光曝晒出现颜面红斑，间断低热，双膝、双腕关节痛。某诊所以日光性皮炎诊治（用药不详）。入院前3天受凉咳嗽，咯黄脓痰，医学|教育网搜集整理高热，诸症加重，胡言乱语。体检：T39.5℃，神志恍惚，定向力障碍，颜面蝶形红斑，颈强一指，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿罗音，心率106次/min，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾（-），移动性浊音（+），双巴氏征（+），舌绛红，苔黄，脉洪大。

实验室检查：WBC 3.2×10⁹/L ，N0.78，Hb 89g/L，BPC 88×10⁹/L，Urine-Rt，Pro（++） ，Glu（＋），BLD（++），Bun18.6mmol/L，Scr245umol/L，FBS10.8mmol/L，Blood-K+，3.7mmol/L，Na+，135mmol/L，Cl，10²mmol/L，Ca²⁺，2.5mmol/L，ALb38.5g/l，ESR90mm/h，ANA（+），抗ds-DNA（+），B超示双肾增大，EKG正常。

诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、Ⅱ型糖尿病及肺部感染。因存在高血糖因素，激素未能及时应用，暂予降糖、抗感染、脱水治疗，并服雷公藤片。入院第二天，患者神志不清，医学|教育网搜集整理抽搐、四肢出现散在红斑，排除酮症酸中毒及高渗昏迷因素，确定为狼疮性中枢神经损害。先予对症处理，将血糖、血电解质、血渗透压稳定在正常范围内，插胃管，按糖尿病饮食结构鼻饲保障营养，每日监测血糖、血电解质、血渗透压及血尿酮体。

治疗方法：甲基强的松龙0.5g加入生理盐水200ml，静滴，1次/d.3天后以强的松60mg由胃管灌入，1次/d；连用2日；环磷酰胺（CTX）0.6g加生理盐水200ml，1小时滴完，1次/d，每15天重复1次，共用3.6g CTX后，因WBC低于2.5×10⁹/L停用。丙种球蛋白2g，用生理盐水稀释成2%溶液静滴，每周2次，胰岛素按每日空腹血糖水平调整。

狼疮急性活动期，按中医辨证属毒热炽盛、气血两燔型，药用水牛角20g，生地炭、双花炭各15g，白茅根、石膏、丹皮、赤芍各20g，石斛、玄参、花粉各15g.1剂/d，分3次鼻饲。热退后，以养阴生津，清退虚热善后。

经上述治疗90小时后，患者苏醒，体温降至正常，两周后可自行进食下床活动，其间出现上消化道出血，WBC低下，水与电解质紊乱，褥疮、高血压等，均予及时纠正。住院108天，出院后仍以强的松40mg，1次/d及胰岛素早12u、中10u、晚12u，维持治疗。

体会：患者病情复杂，最棘手的的问题是血糖、血渗透压、医学|教育网搜集整理血电解质的控制。胰岛素的应用，应随血糖水平随时调整。基础治疗，尤其对重要生化指标的监测尤为重要，这是抢救成功与否的关键所在。

病人免疫力低下，WBC降低，肺部感染。应用激素时有很大风险，但为抢救病人生命应果断使用，为防止引起血糖过高，减少激素副作用，还应联合应用CTX，并须大剂量使用丙种球蛋白及中药，这对调节机体免疫，控制狼疮活动、抗感染、对抗激素副反应有积极作用。