中西医结合抢救APACHE-Ⅱ42分的儿童爆发性重症胰腺炎

儿童爆发性重症胰腺炎较少见，临床容易误诊和失治，死亡率高。本文介绍中西医结合抢救CSFP经验。

临床病例

患儿，女，12岁。因高脂餐突发上腹痛4小时来医院急诊，就诊期间出现心跳呼吸骤停。体检：T42℃，血压0，神志不清，瞳孔散大，面色灰白，皮肤湿冷，口唇及四肢末端青紫，球结膜水肿。腹膨隆，全腹肌紧张，未闻及肠鸣音，腹穿血性液体。腹腔淀粉酶3026U/L、血淀粉酶2073U/L、尿淀粉酶4357U/L.心肺复苏后胰腺CT示急性胰腺炎（BalthazarD级），即在全麻下剖腹探查。术中见：大网膜挛缩，腹腔内大量浑浊血性液体和各器官严重化学性灼伤（石灰水样），胰腺苍白、肿胀、包膜增厚。探查后先行腹腔彻底冲洗，医|学教育网搜集整理再行胰包膜切开减压，胰周引流灌洗，胃、胆囊减压造瘘，空肠营养造瘘，大网膜囊盆式引流及腹腔引流。术后出现呼衰，中毒性心肌炎，肝肾损害，急性胃粘膜损害和严重内环境紊乱。入院24小时APACHE-Ⅱ42分、48小时Ranson6项阳性，术后两周出现胰腺坏死组织继发感染和腹腔脓毒症，又在全麻下行胰腺坏死组织和胰周脓肿清除术。术后又出现深部霉菌感染、急性胆管炎、全身反应（SIRS）和多脏器功能不全（MODS）、胰瘘等严重并发症。经中西医结合抢救和治疗，61天后全愈出院。

讨论

CSFP应迅速作出诊断。CSFP是小儿外科少见而严重的急腹症，也是重症胰腺炎（SAP）的一种特殊类型，如不迅速作出诊断和采取相应治疗，面临的将是死亡。临床应有高度的警惕，尤其是对于急腹症合并急性意识状态改变，血压大幅度下降，甚至出现心跳、呼吸骤停的患者更应想到CSFP的诊断。病史，体征，腹腔穿刺及腹腔、血、尿淀粉酶测定，腹部B超以及急诊CT胰腺平扫都有助于临床筛选病人。

CSFP应积极果断手术引流。CSFP胰腺局部病理改变和对全身多系统器官的损害与SAP相比，CSFP更接近于胰腺猝死病例。病情重，变化快，如不积极手术清除胰源性损害，病理改变很快进入不可逆阶段。但CSFP病情危重，常使外科医生进退维谷，或试图改善一般情况后再手术或顾忌危险采取保守治疗，常因失去手术时机而致病人死亡。临床上最终决定病人预后的，不是胰腺坏死的严重程度，而是机体对CSFP反应的严重程度。

生命器官支持、内环境稳定和中医“通理攻下、活血化瘀、清热解毒”是CSFP早期治疗重点。CSFP发病一开始就出现SIRS和MODS，并很快进入序贯性多系统脏器衰竭的病理过程。CSFP急诊术后，机体处于严重的内环境紊乱和生命器官损害阶段。治疗重点应放在生命器官支持和机体内环境稳定方面，而不是针对CSFP广泛而复杂的病变给予广泛而复杂的对症处理，这一过程大约历时3～5天医|学教育网搜集整理；同时应尽早应用中医中药。通理攻下、活血化瘀、清热解毒组方的中药对治疗SAP的成功经验和确切疗效已多次被国内许多单位报导。我们的经验是早期、足量、多途径应用中药。CSFP一经诊断就开始应用中药治疗，以生大黄、丹参和生山栀为主，用药剂量是一般中药处方剂量的3倍，尤其是主药生大黄可用至200～500克/24小时，每天给药4次，而不是传统的一帖两煎给药法。多途径是指中药可经胃管、肛滴管和空肠造瘘管给药。

区别腹腔脓毒症和SIRS.CSFP因肠屏障功能损害和肠内微生态条件改变，可出现细菌移位导致坏死胰腺继发感染，引发腹腔脓毒症和脓毒性休克，是再次手术的绝对适应症。但肠屏障功能损害和肠内微生态条件改变同样会产生内毒症血症，刺激单核巨噬系统过量分泌细胞因子，尤其TNF-α，PAF，IL-1，IL-6而导致SIRS.SIRS本质是机体的自损伤，在治疗上主要应用中医中药抗内毒素血症、抗细胞因子损害和阻断单核巨噬系统过度兴奋，无需手术。以下几点有助于坏死胰腺继发感染的诊断：伴第三类腹膜炎；增强CT扫描坏死区域出现气体；坏死区域穿刺细菌培养。

APACHE-Ⅱ是目前国际上ICU应用最为广泛的非特异性危重病症评分系统，理论上最高分值71，在实际应用中尚无超过55分的病例。国内应用该评分系统，目前报告的最高分值是38，且当＞35分时，死亡率达100%.而我们抢救的病例为42分，并经中西医结合治疗获痊愈。