中西医助理医师复习资料：中医病案的内容和要求

病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。

准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现，系统地记述疾病的经过，全面记载病人的临床资料和医生诊治过程，保证了病案的真实性和可靠性，使它具有科学价值。这样的病案，能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所以，正确地书写病案，是医生必须掌握的基本技能。

病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。

1.四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。

2.辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳虚实及其可能的变化等等，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。

3.立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证，丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。

4.处方：应根据立法而定处方，处方包括各种治疗方法，如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减，也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方，必须在辩证立法的指导下，精确的处方用药。

除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关情况，都应详细准确地记录。

病案的主要要求：

1.书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。

2.症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。

3.病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4.文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。

5.最后要签全名，以示负责。