妊娠恶阻中医源流述要

　　关键词：妊娠　恶阻　中医　历史

　　摘要：本文回顾了中医对妊娠恶阻的认识过程。早在汉代《金匮要略》就对妊娠恶阻的表现有初步认识并有相应的治疗方法。本病病名首见隋代《诸病源候论》，而且从体虚兼有风痰立论。《诸病源候论》对本病病因病机的认识对后世影响很大，唐宋以前医家多宗此说。宋代《妇人大全良方》在本病病因上并未有突破，但在治疗过程中，并非单纯遵循化痰利湿原则，更加注重固护调理脾胃，在治则上有所发展。元代朱丹溪主张肝气克伐脾胃，丰富了对恶阻病因的认识。明清时期理论无大的突破，以张景岳为首的医家在治疗上更加注重辨证论治。总之中医对妊娠恶阻的认识起源于汉隋，发展于唐宋元，全面完善于明清，中医学对妊娠恶阻的病因病机和治疗有比较统一的认识。另外对单味中药半夏在妊娠恶阻治疗的作用进行了简单论述。

　　历史

　　妇女妊娠6周～12周左右，表现为厌食，恶心呕吐，恶闻食气，或食入即吐，体倦懈怠，嗜食酸咸等证者，称为恶阻。《女科经纶・胎前证》云：“恶阻者，妇人有孕，恶心阻其饮食是也。”［1］约半数妊娠期妇女都有上述表现，是妊娠早期的常见现象；轻微反应无需药物治疗，若反应严重，反复呕吐不能自止者，可使孕妇迅速消瘦或诱发他病，甚至影响胎儿的发育，需要及时治疗。妊娠恶阻的病名首见于隋・巢元方《诸病源候论》，在中医古籍文献中又被称为“恶食”、“恶子”、“阻病”、“子病”、“病食”、“病儿”等，［2］祖国医学对此积累了丰富的诊疗经验。现就妊娠恶阻的发展源流简述如下。

　　起源

　　汉・张仲景在《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》中有：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”［3］的记载，说明张仲景时期对妊娠早期妇女所特有的乏力嗜睡、食欲不振、食欲异常、恶心等早孕反应已有所认识，并对其中表现较重者采用调和阴阳的桂枝汤治疗。针对脾胃虚寒所致的妊娠呕吐不止，采用干姜人参半夏丸治疗，体现了《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒也”的原则和仲景的辨证论治的特色。张仲景在本节还提出“设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之”。对于妊娠恶阻误治造成的逆证，后世有不同的注释。一是绝止医药，候其自愈；二是调理脾胃，断绝病本；三是母不顾胎，断绝妊娠；对“则绝之”的理解应当视临床情况而定，具体论述参见拙作。［4］

　　隋・巢元方《诸病源候论・妇人妊娠病诸候上》则有“妊娠恶阻候”章节，原文中有“心中愦闷，头眩，四肢烦疼，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起”［5］，首先明确提出本病的症状。针对本病的病因病机，原文指出：“此由妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水，挟之而有娠也。经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦愦闷；气逆而呕吐也；血脉不通，经络否涩，则四肢沉重；挟风则头目眩。”阐明由于气血虚弱以及水湿对脏腑和经络的闭塞，因而出现妊娠恶阻的各种表现。明确地指出恶阻主要是孕妇素体虚弱，水湿停聚，脏腑之气宣降失常所致。

　　发展

　　《诸病源候论》对本病病因病机的认识对后世影响很大，在唐宋以前医家多宗此说。唐・孙思邈在《备急千金要方・妇人方上》仍从正虚和风冷立论，提出治疗本病的“半夏茯苓汤”、“茯苓丸”、“橘皮汤”等数个方药。［6］王焘《外台秘要方・妇人上》载有“妊娠呕吐及恶食方九首”［7］，搜集历代至唐治疗本病的有效方药，其中有青竹茹汤、橘皮汤、《古今录验》柴胡汤、人参汤、崔氏半夏茯苓丸、《千金》半夏茯苓汤、《千金》茯苓丸等，观其方药与治则，不仅有行气去痰利湿的青竹茹汤、《千金》半夏茯苓汤、《千金》茯苓丸和《古今录验》柴胡汤，更有益气行气和胃的人参汤、崔氏半夏茯苓汤和橘皮汤，表明在治则上开始注重脾胃。

　　宋・朱端章《卫生家宝产科备要・论初妊娠》论病因则主体虚内有风痰，指出：“凡女人妊娠，若素来虚羸，血气不足，体中有风气，心下多痰水者……喜病阻。”［8］对于本病的治疗则有“竹茹汤”、“人参散”、“地黄丸”等三首方药，其中地黄丸主药为人参和干姜，实际上与张仲景治疗妊娠呕吐的干姜人参半夏丸一脉相承，观其方药，三方均有补益脾胃的人参，说明脾胃在本病的重要作用已经有所认识。宋・齐仲甫在《女科百问・第五十四问妇人居经之后心中愦闷不欲执作恶闻食气》则有“竹茹汤”、“茯苓丸”、“小地黄丸”、“半夏茯苓汤”、“四七汤”、“二陈汤”、“白术散”和“人参散”等方剂［9］，说明在宋朝时治疗原则已从“化痰除湿”转向“健脾除湿”，在治则上是一大进步。集宋代以前中医妇科学之大成的陈自明在《妇人大全良方・妊娠门》列有“妊娠恶阻方论”章节，原文有“不拘初妊，但疾苦有轻重耳。轻者，不服药亦不妨；重者需以药疗之”［10］。明确提出对本病应当分轻重缓急，轻者不需药物，只需生活调理，重者应当采用药物治疗，符合现代临床对本病的认识，说明早在宋朝时中医对本病的特点和临床过程已有明确的认识。尽管《妇人大全良方》在妊娠恶阻的病因上并未有突破，但在治疗过程中，并非单纯遵循《备急千金要方》的化痰利湿原则，更加注重固护调理脾胃，提出“白术散”、“人参橘皮饮”、“人参丁香散”等，为后世提供了许多有效的方剂。校搜集整理

　　元・朱丹溪在学术上主张火有余而阴常不足，提出“恶阻，因怒气所激，肝气伤又挟胎气上逆”，［1］是对既往本病侧重于“中焦脾胃”理论的一个突破，丰富了对恶阻病因的认识。

　　完善

　　明・万全《万氏妇人科・胎前章》指出：“肥人专主治痰，半夏茯苓汤主之，即二陈加砂仁也……瘦人兼痰兼热治之，人参橘皮汤主之。”［11］实际上根据妇人胖瘦以及体质的不同情况分别治疗，继承了张仲景的辨证论治的精神，首次明确提出本病的辨证论治的特点。明・武之望《济阴纲目・卷之三》的“恶阻”条提出：“有因饮食失宜，停滞作呕者，当和中消导，不可作恶阻治。”［12］指出饮食停滞的妊娠呕吐，不能作为本病的证型，应当鉴别。

　　明・张景岳《妇人规・胎孕类》载：“妊娠之妇，每多恶心呕吐，胀满不食。巢氏《病源》谓之恶阻。此证惟胃气弱而兼滞者多有之。……然亦有虚实不同，所当辨而治之。”［13］明确提出需辨证论治。具体论述如下：“若中脘多痰者，用二陈汤加枳壳，或用半夏茯苓汤。若饮食停滞作胀者，宜小和中饮加减主之。若气逆作胀者，宜半夏茯苓汤加枳壳、苏梗、香附。若脾胃气虚者，宜五味异功散、六君子汤、人参橘皮汤之类主之。若胃虚兼寒多呕者，宜六味异功煎、温胃饮之类主之。若肝肾阳虚作呕者，宜理阴煎主之。”针对不同情况，治则和方药则不同，张景岳辨证论治可谓详尽。

　　清・傅山《傅青主女科・下卷》提出“肾水生胎不暇化润于五脏”，则“肝血太燥”、“肝急则火动而逆”，［14］是妊娠恶阻的又一病因，他提出“逆是因虚血逆，非因邪而逆”的见解，所制滋肾平肝、健脾和胃、降逆止呕的顺肝益气汤，为认识和治疗妊娠恶阻提出了新的理论和方药。清・阎纯玺《胎产心法・恶阻论》提出：“怀子病月，不在形之强弱，在于脏腑虚实。……轻者不需服药，乃常病也。重者需少药调之，宜用加味参橘饮。”［15］同时列出治疗本病的15个方剂，可谓理法方药齐备。清・施雯等《盘珠集胎产症治・胎前》则分为“中气不运”、“禀受怯弱”、“胃有痰饮”、“胃气虚寒”、“气郁伤肝”、“外感风寒”、“上实下虚”、“津液燥涸”等多种证型给予不同治疗。［16］清・沈又彭《沈氏女科辑要・卷上》认为妊娠恶阻的呕吐致病脏腑不外乎肝和胃，对妊娠期呕吐的形成机制有详细的论述。［17］

　　对于半夏在妊娠恶阻治疗的作用一直有争论，《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》有“干姜人参半夏丸”治疗妊娠呕吐，［3］《备急千金要方・妇人方上》也有“半夏茯苓汤”治疗恶阻的记载；［6］在《神农本草经》并无半夏动胎的记录，在南宋时期出现了有关半夏动胎的论述，后世或有从临床经验使用半夏而支持使用半夏者，也有虑其动胎而弃之不用者。例如《妇人大全良方・妊娠门》中：“半夏有动胎之性，盖胎初结，虑其易散，此不可不谨也。”［10］《胎产心法・恶阻论》则认为：“半夏性能动胎，虑其辛燥易燥。但恶阻，又非半夏不止，须姜汁炒，以制其毒。”［15］清・程国彭《医学心悟・妇人门》则云：“其半夏，虽为妊中禁药，然痰气阻塞中脘，阴阳拂逆，非此不除，以姜汤泡七次，炒透用之，即无碍也。若与参、术同行，犹为稳当。”［18］上海医科大学从20世纪70年代开始进行了半夏抗早孕的研究，从半夏中分离了半夏结晶蛋白，动物实验证实它能起到抗早孕的作用，但机理仍有待研究。［19］因此在临床上对孕期使用半夏，尤其在早孕期使用半夏应当慎重。

　　综上所述，中医对妊娠恶阻的认识起源于汉隋，发展于唐宋元，完善于明清。经历代不断发展，中医学对妊娠恶阻的病因病机有比较统一的认识，主要分为脾胃虚寒、肝火犯胃、痰湿壅遏等证型，治疗以健脾养胃、和胃止呕、清热调肝、降逆和胃、化痰降逆、健脾除湿等方法为主，常用药物有人参、白术、茯苓、麦冬、代赭石、竹茹、生姜等。对于重症妊娠呕吐和久治不愈的患者，可以仿照《诸病源候论・妇人妊娠病诸候下》中“妊娠欲去胎候”之意，［20］从速下胎益母，减少对母体的损害。

　　主要参考文献

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　　［2］欧阳惠卿主编。中医妇科学［M］。北京：人民卫生出版社，2002：140。

　　［3］李克光主编。金匮要略译释［M］。上海：上海科学技术出版社，1993：609～622。

　　［4］张旭宾。《金匮・妇人妊娠病》“则绝之”临床含义探析［J］。湖北中医杂志，1997，19（6）：15～16。

　　［5］丁光迪主编。诸病源候论校注［M］。北京：人民卫生出版社，1992：1186～1187.

　　［6］唐・孙思邈编著，刘清国，吴少祯，韩秀荣等校注。千金方［M］。北京：中国中医药出版社，1998：32～33.

　　［7］唐・王焘撰，高文铸校注。外台秘要方［M］。北京：华夏出版社，1993：653～654。

　　［8］宋・朱端璋编，宋・徐国安整理，杨金萍点校。卫生家宝产科备要［M］。上海：上海科学技术出版社，2003：34～36。

　　［9］宋・刘仲甫著。女科百问［M］。上海：上海古籍书店出版，1983：下四～下七。

　　［10］宋・陈自明撰，余嬴鳌，王咪咪，朱定华等点校。妇人大全良方［M］。北京：人民卫生出版社，1985：339～344。

　　［11］明・万全著，罗田县卫生局校注，万氏妇人科［M］。武汉：湖北人民出版社，1983：21～22。

　　［12］明・武之望编，李明廉主校。济阴纲目［M］。北京：人民卫生出版社，1996：203～207。

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　　［14］黄绳武编著。傅青主女科评注［M］。武汉：湖北科学技术出版社，1984：99～101。

　　［15］清・阎纯玺撰，田代华，郭君双点校。胎产心法［M］。北京：人民卫生出版社，1988：200～201。

　　［16］清・施雯，严洁，洪炜著，叶青点校。盘珠集胎产症治［M］。北京：人民卫生出版社，1996：107～108。

　　［17］清・沈又彭编著，陈丹华点注。沈氏女科辑要［M］。南京：江苏科学技术出版社，1983：33～36。

　　［18］清・程国彭著，清・费伯雄批注，费季翔校勘。医学心悟［M］。合肥：安徽科学技术出版社，1998：207。

　　［19］王玉东，李大金。半夏蛋白抗早孕研究的回顾与展望［J］。中国中西医结合杂志，2003，23（6）：475～477。

　　［20］丁光迪主编。诸病源候论校注［M］。北京：人民卫生出版社，1992：1188～1189。