影响中药疗效的几个因素

临床医生对症开出的药方，患者服用后并没有收到预期的疗效，其中重要的原因，可能是中药的质量、炮制、配用不合规范。本文就此谈几点体会。

1中药治病强调地道药材

中医治病用药，历来强调“道地药材”。《本草衍义》说：“凡用药必择州土所宜者，则药力具……”。药理研究表明，药材传统产地的地理气候、水土中特有的微量元素决定着药材的特质。如《药典》规定，当归含挥发油应在0.4%以上，甘肃武都饮片含量为0.65%，云南丽江饮片含0.59%，而四川饮片仅含0.25%［1］。同一种药，产地不同，其疗效也不大一样。一些药材被异地移植、引种后，质量明显下降。如黄芪从内蒙移植到湖北后，失去了微量元素硒，以致不能用于临床。

影响药材质量的因素，除了产地以外，采集时间也至关重要。《用药法象》说：药材的“根叶花实，采之有时。……失其时，则性味不全。”有些药材种植者不顾采集周期，滥加采集，影响了药材疗效。如厚朴、杜仲需种植满15年，有的地方不足5年即采集；霜前8～10月，桑叶中芸香甙的含量升高，霜后就急剧下降，《药典》却规定在霜后采桑叶［2］；东北产的甘草，其甘草酸含量，生长一年的为5.49%，生长4年的为10.52%，相差近一倍［1］；甘草甜素含量，生长初期为6.5%，开花前期为10%，开花盛时为4.5%，生长末期为3.5%，可见甘草只能在开花前期采集。

再者，每味中药常有几个品种，药名相同，但因科属不同，成分和药理作用也是各异。如金钱草，四川用的是报春花科的过路黄，主治胆结石；广东用豆科植物金钱草，主治膀胱结石；江西用伞形科的天胡荽，主治肾结石；浙江用旋花科的黄胆草，主治黄疸。如果只认药名，不辨同名异属，就难以保证疗效。

　　2规范炮制中保证药材质量的重要环节

《太平圣惠方》云：“炮制失其本性，虽有疗疾之名，永无必愈之效，是以医者务必殷切注意”。《本草蒙荃》云：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”可见中药疗效的高低，不仅取决于中药材本身的质量，而且与炮制适当与否有密切关系。

净选是中药加工的第一个环节。中药品种复杂，难免混有杂质和非药用部分，只有经过净选，才能供临床使用。如枇杷叶用于止咳，必须去毛，否则“射人肺，令咳不已”（《新修本草》）。曾有报道说，枇杷叶未去毛而用于临床，能导致喉头水肿［3］。1980年湖南省曾从四川调进野赤芍，株州某医院配方使用，连续造成40多人中毒。经调查，是野赤芍中混有剧毒药“三钱三”所致［4］。

净选之后，还要泡、润。泡、润不及，就不能切制成一定的片型；太过则易丧失有效成份。如槟榔一般浸泡10天后切片，有效成份大多不存。所以，临床使用槟榔原药只需4～6g即可驱虫，而用加工后的槟榔饮片则必须用30g方可。

药理研究表明，中药药物毒性的降低，主要是通过炮炙转变了毒性成份，或者是减少了毒性成份；如川乌中的乌头碱有剧毒，炮炙后，乌头碱平均减少78%～82%，达到药用要求［4］。柴胡，生用则升散作用强，用于解表退热；醋制后既缓解了升散之性，又增加了疏肝止痛作用。而现今大多中药房的柴胡均未醋制，用于解表则可，用于疏肝则少有疗效。玄胡索中的生物碱不溶于水，醋制后煎用，药液中生物碱大大增加，止痛效果好。

忽视炮制常可导致不测。如蒲黄炒炭，可用于止血。而某医院一胎漏病人，服用药房配给的生蒲黄，而出血不止［6］。一坐骨神经痛方内有乳没，药房配给生品，病人服药5分钟后胃中煎熬难忍，终以吐后为安，改用制乳没后未出现上述异常［7］。

　　3合适的剂型有利于发挥药材药效

中药能否很好地发挥作用，也决定于它的剂型是否科学。《神农本草经》载：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服膏者，亦兼参用所病之源以为其制耳”。金代的李东垣指出：“汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去而缓治之也”。说明剂型对疾病有一定的选择性。

中药传统剂型的合理性，已被临床实践和现代研究所证实。如瓜蒂散用散剂有涌吐痰食的作用，改用汤剂则无此效。岳美中生前曾观察，五苓散用汤剂不如用散剂效果好。有关研究发现，六神丸在水溶液状态下不稳定，能迅速降低疗效，甚至无效，故不适合用汤剂，而用丸剂就比较合理。又如大黄黄连泻心汤，以汤剂服用，大黄与黄连产生的鞣质在胃肠道中缓缓分解，又转为鞣酸与黄连素，能分别发挥疗效。倘若制成注射液，需将沉淀物去掉，否则就会导致失效［8］。

有些中药只有在特定的剂型中才能发挥疗效。如珠砂、麝香等药只能入丸、散剂，而不能入煎剂。实验发现雷丸中所含蛋白分解酶，当加热至70℃时便失去活性，因而用雷丸驱虫必须研末冲服，而不能入煎剂，否则没有驱虫效果［5］。

临床上有些疾病，用药多时疗效较差，在排除了辨证选方的因素以后，就应考虑改变剂型。如一肺不张患者，汤剂、针剂等中西药治疗1年无效，朱曾柏教授改用桔梗、鱼腥草、大贝等药，煎沸20分钟后，乘热吸入药气，一日数次。数天后胸闷、胸痛、咳嗽大减，半个月后竟愈［9］。还有一些疾病，仅适用于某种剂型，而用其它剂型就达不到治疗目的。如一病人患十二指肠球部溃疡，药进3剂，疼痛不减。遂以原方变散剂，第2日痛止，10天后明显好转［10］。

临床中每见有人服丸、片剂，不仅难以吞咽，而且每至药后心下不适，说明患者对剂型有一定的选择性。如一人患胃病，几乎所有中西药丸、片剂，服之即觉胃中不适。一次感冒后，医处藿香正气丸，二诊时诉药后胃部难受。改为汤剂，3 剂后感冒痊愈。为善后计，处以六君丸，服后第二天又觉胃部不适，医嘱患者用开水把丸化开，服之遂无不适［10］。

　　参考文献

1何晓华。对中药饮片质量影响因素的分析。亚洲医药，1998，（10）：51

2李芳荣。试论影响中药饮片质量的主要因素。湖南中医杂志，1990，（4）：41

3万国庆。枇杷叶毛所致严重喉头水肿一例报道。中药通报，1985，（8）：30

4赵归如。中药炮制与临床疗效的关系浅述。湖南中医杂志，1991，（5）：26

5王法德。影响中药疗效的主要因素。山东中医杂志，1986，（6）：42

6潘育仁。对忽视炮制所致病例事故的分析。湖南中医杂志，1988，（6）：26

7郭国华。从炮制对中药性能的影响谈炮制的重要性。湖南中医学院学报，1986，（3）：40

8周志彬。中医临床与中药剂型。新中医，1986，（1）：43

9熊永厚。更型与守方。北京中医学院学报，1985，（6）：46

10扈武义。中药剂型不同对疾病疗效的影响。北京中医学院学报，1991，（1）：51