中医执业助理医师：《答疑周刊》2011年第04期

【中医内科学】

1. 痫病发病中以何邪最为重要( )

A.火邪

B.湿邪

C.痰邪

D.热邪

E.寒邪

答案：C

请解释一下？

解析：

痫病的基本病机：脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风痰内动，蒙蔽清窍。痫病病理因素以痰为主。痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，本病之所以久发难愈，反复不止，正是由于胶固于心胸的“顽痰”所致。

2. 一般说来，初痢实则( )

A.通之

B.补之

C.濡之

D.燥之

E.温之

答案：A

请说明一下痢疾的治疗原则？

解析：

痢疾的治疗原则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒；久痢虚证、寒证，应予补虚温中，调理脾胃，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。

3. 贺××，男，45岁。平素嗜酒10余年，每日饮酒8两，近半月来腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有多个血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，口渴不欲饮，舌质紫红，脉细涩。最佳治疗方剂为( )

A.代抵当汤

B.调营饮

C.抵当汤

D.膈下逐瘀汤

E.中满分消丸

答案：B

解析：

通过“腹大坚满”，判断病为“鼓胀”；

通过“脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，口渴不欲饮，舌紫脉涩”等，判断证为“瘀结水留证”。

所以，治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。

4. 中风与厥证的区别是有无( )

A.神昏

B.肢厥

C.口吐涎沫

D.牙关紧闭

E.后遗症

答案：E

解析：

中风多具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

所以，是否有后遗症是中风与厥证最主要的鉴别点。

5.下列哪项不是风湿热痹的特点( )

A.局部灼热红肿

B.痛不可触

C.得冷则舒

D.肌肤麻木不仁

E.游走性关节疼痛

答案：D

风湿热痹的主症都有什么？

解析：

风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

6. 痿证多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺，临床少见( )

A.虚证

B.实证

C.虚实错杂

D.寒证

E.热证

答案：D

解析：

痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。

因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证，热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。劳倦内伤，或久病不愈，累及脏腑，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，因此，瘀血在疾病的发生发展过程中也属常见。

所以，正确答案为D寒证。

【传染病学】

1. 戊型肝炎主要传播途径是( )

A.输血

B.性交

C.粪-口途径

D.日常生活接触

E.母婴传播

答案：C

各型肝炎的传播途径都是什么？

解析：

甲、戊型肝炎主要经粪-口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染。散发病例以日常生活接触为主要传播方式，如水源或食物（如贝类海产品等）被污染可引起局部暴发或流行。在少见的情况下也可通过输血或血制品等传播。

乙、丙、丁型肝炎病毒传播途径包括：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等；②母婴传播（主要通过分娩时吸入羊水、产道血液、哺乳及密切接触感染，通过胎盘感染者约为5%）；③日常生活密切接触传播；④性接触传播。

2. 关于流行性出血热少尿期治疗原则哪项是错误的( )

A.每日输液量为尿量加排泄量加500ml

B.无消化道出血时可进行导泻疗法

C.腹膜或血液透析

D.促进利尿

E.饮食宜高糖、高维生素、高蛋白

答案：E

流行性出血热少尿期治疗原则都有哪些？

解析：

防治肾衰竭及其并发症是此期治疗的关键。治疗原则是稳定内环境，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿、继发感染等并发症。

①稳定内环境平衡 对肾实质损害所引起的少尿应严格限制入液量，每日入量以前一日尿量及吐泻量加500～700ml为宜，以高渗糖为主，必要时加用适量胰岛素。一般应限制含钾药剂的应用。血钠降低多是稀释性低钠，不需补钠。常有代谢性酸中毒，可酌情应用5%碳酸氢钠。

②促进利尿 少尿初期可酌用20%甘露醇125ml静滴或静推。用后利尿效果明显可重复应用一次，如无利尿效果或血压上升者，则应停用。本期常选用高效利尿剂如呋塞米（速尿），从小剂量开始，逐渐加至100～200mg静脉注射。亦可加用血管扩张剂如山莨菪碱或酚妥拉明等。

③导泻疗法 可缓解尿毒症，减少高血容量综合征，防止肺、脑水肿，降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。重度恶心、呕吐、消化道大出血者禁用。

④透析疗法 有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征时可进行血液透析或腹膜透析。

3. 有关典型艾滋病期的描述，下列哪项是错误的（ ）

A.出现各种致命性机会感染

B.卡氏肺囊虫肺炎多见

C.播散性分枝杆菌感染少见

D.出现各种恶性肿瘤，如卡波济肉瘤等

E.预后极差

答案：C

解析：

艾滋病期由于严重的细胞免疫缺陷，发生各种致命性机会感染及各种恶性肿瘤。由于免疫功能全面崩溃，患者出现各种严重的综合病症，直至死亡。机会感染以病原多样，反复发生，涉及全身各系统为特点。常见有卡氏肺囊虫肺炎、播散性分枝杆菌感染、隐球菌性脑膜炎等。恶性肿瘤以卡波济肉瘤最常见，其他恶性肿瘤包括原发性脑淋巴瘤、何杰金病，非霍奇金淋巴瘤和淋巴网状恶性肿瘤等。

HIV感染者一旦有机会性感染及恶性肿瘤的典型艾滋病，则预后极差。1年病死率50%以上，4～5年几近100%，平均病程1.5年。

4. 普通型流脑败血症期特征性的表现是（ ）

A.高热

B.剧烈头痛

C.全身中毒症状

D.皮肤黏膜瘀斑

E.脑膜刺激征

答案：D

普通型流脑分几期，各期都有什么表现？

解析：

普通型流脑按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期三个阶段。但病情轻重不一，进展迅速多变，临床上各阶段常重叠，不能截然分开。

①上呼吸道感染期 多无明显症状，少数患者有咽痛、流涕、头痛、全身不适等。

②败血症期 发病急骤，突然出现恶寒、高热、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状，表情呆滞或烦躁不安。此期具有诊断意义的体征是皮肤黏膜的瘀点瘀斑，常于起病后1～2天出现，初为红色斑丘疹，迅速扩大为大小不一、边缘不整的瘀点或瘀斑，散在分布于躯干、四肢，常最早出现在眼结膜和口腔黏膜。常于1～2天内发展为脑膜炎。

③脑膜炎期 在败血症期的全身中毒性症状的基础上出现颅内压增高的表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，精神萎靡，嗜睡或烦躁。颈部抵抗感、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征阳性。儿童可有惊厥、颈背痛。婴幼儿脑膜刺激征常不明显，而囟门多膨隆。如治疗及时合理，可于2～5内迅速恢复，完全恢复约需1～3周。

5. 女性患者，28岁，农民。反复发作性腹痛、腹泻2年，发作时每天大便5～6次，有黏液，间歇期有时有便秘，伴全身乏力、失眠。查体：轻度贫血貌，左下腹可扪及条索状物。大便镜检：红细胞2～5／HP，白细胞20～25／HP。最可能的诊断是（ ）

A.急性菌痢

B.慢性菌痢

C.直肠癌

D.肠结核

E.结肠癌

答案：B

慢性菌痢的诊断标准是什么？

解析：

①过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻2个月以上者；

②粪便为黏液脓性或间歇发生；

③粪便培养痢疾杆菌阳性。

临床诊断：疑似病侧加①或②；

实验确诊：疑似病例加①或②加③。

6. 重型霍乱患者治疗关键是（ ）

A.大量口服补液

B.有效抗菌治疗

C.短期应用糖皮质激素

D.禁食

E.快速静脉补液

答案：E

霍乱病人的补液疗法如何进行？

解析：

及时适量补充水及电解质是治疗霍乱的关键。

①静脉补液 此为抢救和治疗重、中型患者最常用的主要手段。可采用5：4：1溶液，或用3：2：1溶液。补液量和输入速度根据失水程度而定，严重者每分钟入液量可达50～100ml。血压接近正常或脉率及脉力恢复正常后应减慢输液速度。补液原则为早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。24小时补液量：轻、中、重度患者分别为3000～4000ml、4000～8000ml、8000ml以上。一般在入院8～12小时内补进入院前的累计损失量和入院后的继续损失量以及每日生理需要量，以后即按照排多少补多少的原则补入。

②口服补液 WHO推荐ORS配方为每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、枸橼酸钠2.9g（或碳酸氢钠2.5g）、氯化钾1.5g。可用于轻、中度脱水及重度脱水病情改善后的患者，也可用于预防脱水。一般按照排出量的1.5倍口服。呕吐并非禁忌，但呕吐物应计算在内。

【内科学】

1. 在支气管哮喘与心源性哮喘鉴别困难时应选( )

A.吗啡

B.氨茶碱

C.肾上腺素

D.速尿

E.毒毛花苷K

答案：B

支气管哮喘与心源性哮喘如何鉴别？

解析：

支气管哮喘简称哮喘，是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。

心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似。但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音；左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。

2. 高血压合并肾功能不全时宜选用的降压药是( )

A.美托洛尔

B.卡托普利

C.氨酰心安

D.心得安

E.胍乙啶

答案：B

降压药的选择原则都有哪些？

解析：

①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂。

②轻、中度肾功能不全用ACEI.

③老年人收缩压高者宜选用利尿剂、长效双氢吡啶类（CCB）。

④糖尿病用CCB、ACEI受体阻滞剂。

⑤冠心病心梗后患者，可用β受体阻滞剂，ACEI、CCB.

⑥伴高脂血症者用CCB、ACEI受体阻滞剂，不宜用利尿剂。

⑦脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB.

3. 肝硬化时肝功能减退，雌激素增多，出现( )

A.出血倾向

B.黄疸

C.腹水

D.蜘蛛痣、肝掌

E.肝臭

答案：D

解析：

由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和/或毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红，称肝掌。一般认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关，还有一些未被肝脏灭能的血管舒张活性物质也有一定作用。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。

4. 门静脉高压，出现( )

A.出血倾向

B.黄疸

C.腹水

D.蜘蛛痣、肝掌

E.肝臭

答案：C

门静脉高压都有什么表现？

解析：

（1）脾脏肿大 脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。脾周围炎、脾梗死时可有左上腹疼痛。

（2）侧支循环建立和开放 门静脉压力增高，超过14.6mmHg时，消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，为了减少淤滞在门静脉系统的血液回流，门静脉与体静脉间的交通支大量开放并扩张为曲张的静脉，建立门体侧支循环。主要有：①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。

（3）腹水 是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。腹水一般发展缓慢，出现腹水前常有腹胀、上消化道大出血、感染等原因，则可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿。大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。部分患者同对伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。

5. 急性白血病高热是因为( )

A.代谢亢进

B.化疗反应

C.白血病细胞浸润

D.广泛出血

E.合并感染

答案：E

急性白血病都有哪些临床表现？

解析：

急性白血病的临床表现是因正常血细胞减少和白血病细胞浸润各组织、器官所引起。各型急性白血病的临床表现大致相同。

①起病 起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血倾向，甚至全身衰竭。缓慢者常为脸色苍白、疲乏或轻微出血。有的病人因皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医才发现。

②发热和感染 约半数以上的患者以发热起病，当体温>38.5℃时常常是由感染引起。感染是AL最常见的死亡原因之一。

③出血 以出血为早期表现者近40%.出血可发生在全身各部。以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、阴道流血为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。

④贫血 往往是首起表现，呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。贫血的原因主要是由于正常红细胞生成减少。此外，与无效性红细胞生成、溶血及失血等因素也有关系。

⑤各组织和器官浸润的表现，如淋巴结和肝脏肿大等。