2011中医助理医师复习资料：头痛辨证与中医分类

头痛是一个症状，既是单一的疾病，也是某些器质性疾病的信号或并发症，内、外、神经、精神、五官等各科疾病都可引起头痛，如感染性发热性疾病、高血压、颅内疾病、神经机能性头痛、偏头痛，以及消化系统、泌尿系统、内分泌系统疾病、血液病、代谢病、病态反应性疾病等等。
一、头痛的国际分类（1988年）
1．偏头痛
2．紧张性头痛
3．丛集性头痛和慢性阵发性偏头痛
4．与器质性病变无关的各种头痛
5．与头部外伤有关的头痛
6．与血管疾病有关的头痛
7．与颅内非血管疾病有关的头痛
8．头痛与某些物质或其戒断有关
9．与非头部感染有关的头痛
10．与代谢疾病有关的头痛
11．头痛或面痛与颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口腔与其他面和颈部结构疾病有关
12．颅神经痛、神经干痛和传入神经阻滞痛
目前中医诊治的头痛大多为前4种头痛，以偏头痛和紧张性头痛最多，过去都统称为血管神经性头痛。
二、头痛的中医命名
头部位置较高，犹如高山一样，“高颠之顶，唯风独到。”头痛又与外感风邪有关，头痛往往缠绵难愈，时作时止，就象风去风来，风来则痛，风去则止，遇风又痛加重。所以这种头痛叫头风、首风、脑风、雷头风、沐浴风等。头痛往往偏于一侧，又叫偏头痛。
三、头痛的中医治疗近况
1．病因病机认识
《内经》：“头痛颠疾，下虚上实。”“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”本病多为本虚标实、下虚上实。上实为风痰瘀、下虚为肝肾不足。
2．治疗原则：发作期多祛风、化痰、活血，静止期多补肝肾、调脏腑。
3．治疗侧重面
① 以祛风为主
A．理论依据：病位在头，头居最高，“高颠之顶，唯风独到。”
B．客观表现：头痛突然而发，受风而发，头痛部位不固定。
C．常用方剂：川芎茶调散、芎芷石膏汤，羌活胜湿汤。
D．常用药物：川芎、细辛、白芷、防风、藁本、柴胡、葛根、蔓荆子、白蒺藜、天麻、石决明、珍珠丹、钩藤、羚羊角。
E．注意：风胜则干，风药易伤阴，久服要配以养阴药。
② 以化痰为主
A．理论依据：薛立斋谓：“头痛久发，多主于痰。”
B．客观表现：头痛兼头重、恶心，甚则呕吐、腹泻，苔腻、脉滑。
C．常用方剂：
a．痰厥头痛：半夏白术天麻汤。
b．热痰头痛：柴芩温胆汤。
c．寒痰头痛：苓甘五味姜辛汤。
D．常用药物：半夏、陈皮、茯苓、竹沥水、胆星、天竺黄、白附子、僵蚕。
③ 以活血化瘀为主
A．理论依据：久痛入络，气滞血瘀，瘀血阻络。
B．客观表现：头痛部位相对固定，呈刺痛。头痛日久不愈。
C．常用方剂：通窍活血汤，血府逐瘀汤。
D．常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、延胡、地龙、水蛭、葛根、三七粉、香附。
④ 以补虚为主：
A．理论依据：肝肾亏虚（阴虚）、阴不潜阳，肝阳上亢。《内经》：“年四十，阴气自半。”“上气不足，头为之苦倾。”
B．客观表现：头痛日久绵绵，或头晕，烦躁，乏力，气短不足以息。
C．常用方剂：
a．肝肾阴虚头痛：杞菊地黄汤合镇肝熄风汤。
b．气虚：益气聪明汤。
D．常用药物：生地、熟地、山药、山萸肉、枸杞、何首乌、太子参、党参、黄芪。
⑤ 以安神为主
A．理论依据：脑为元神之府，心主神明，心脑相通。头为诸阳之会，神不守舍，元神失主，脑气逆乱，发为头痛。
B．客观表现：头痛，头晕，心悸，失眠，烦躁，失眠后头痛加重。
C．常用方剂：天王补心丹、酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤。
D．常用药物：枣仁、远志、柏子仁、夜交藤、当归、五味子、朱砂、茯神、合欢花、浮小麦。
4．成品药
水丸：正天丸。
滴丸：都梁滴丸、羚羊角滴丸、愈风宁心滴丸。
颗粒剂：复方羊角颗粒。
胶囊剂：镇脑宁胶囊。
袋泡剂：川芎茶调袋泡剂。
口服液：太极通天口服液。
片剂：元胡止痛片。
5．外用药
药饼敷贴：敷太阳穴、敷痛处、敷涌泉，敷肚脐等处。压耳穴等。
6．其他疗法：
针灸、点穴、气功等。
四、赵金铎老中医头痛证治八法
1．活血化瘀法
适应证：瘀血阻络。
表现为头痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛。头痛时作时止。胸满不舒，烦躁易怒，如狂或发狂，口干不欲饮，手足指（趾）时有憋胀感，经行滞涩量少，夹有瘀块，经前腹痛，经行头痛加重，面色晦滞，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细弦或细涩。
方药：柴胡6g当归9g川芎5g生地12g赤白芍各9g枳壳9g桔梗6g丹皮9g菊花9g甘草5g丝瓜络15g
2．凉血清肝法
适应证：肝阳化风，血热上冲。
表现为全头胀痛欲裂，太阳穴经脉隆起跳痛，面目红赤，烦躁易怒，夜寐不安，多梦易惊，甚则目眩妄见，口臭冷饮，大便秘结，小便黄赤，舌质鲜红、苔黄，脉弦数。
方药：生地15g丹皮9g赤白芍各9g元参15g龙胆草6g决明子30g柴胡6g菊花9g酒军6g枳壳9g甘草5g
3．滋肾平肝法
适应证：肝肾阴虚，肝阳上亢。
表现为全头胀痛，颈项不柔，头晕耳鸣，肢体振颤，盗汗遗精，心烦易怒，舌红少苔，脉寸关微弦，两尺浮大无力。
方药：枸杞子12g菊花12g生地15g女贞子15g旱莲草15g云苓9g丹皮9g山药20g泽泻9g细辛3g薄荷3g（后下）何首乌12g
4．清化痰热法
适应证：痰湿化热，上干清阳。
表现为头胀闷痛，头晕目眩，胸闷脘痞，恶心呕吐，痰涎较多，纳呆运迟，平素饮食不节，口干苦而不欲饮或饮水不多，或饮后不适，大便粘滞不爽，小便黄赤，夜寐多梦，易惊，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
方药：云苓12g 陈皮9g半夏10g竹茹12g枳实6g厚朴花9g菖蒲9g地龙10g菊花12g怀牛膝10g炒决明子20g
5．化痰熄风，通络升阳法
适应证：风痰阻络，清阳不升。
表现为头闷痛，或痛不定处，或眉棱骨疼，晕眩呕恶，泛吐清水，肢体麻木，面色晦暗，头皮麻或闷胀，食欲不振，大便溏薄，舌淡红，苔白腻或厚腻，脉弦或弦滑。
方药：半夏12g天麻10g白术10g橘络9g云苓12g桑寄生12g钩藤15g（后下）当归9g白芍10g甘草6g胆星6g葛根12g
6．舒肝解郁法
适应证：肝气郁结，痰血瘀滞。
表现为头闷胀痛，头痛时作时止，痛甚则呕恶不止，情绪焦躁，不任烦劳，面色晦暗，眼圈发乌，心悸气短，平素喜生闷气，胸胁胀闷，夜寐不安，数日不进饮食或食不甘味，大便时干时溏，滞下不爽，经行先后不定期，色紫且夹有瘀块，舌质暗，苔白或白腻，脉弦或弦涩。
方药：归尾9g赤白芍各10g柴胡9g云苓12g白术10g薄荷3g（后下）丹皮9g夏枯草15g制香附10g橘络9g橘叶12g法半夏9g 丹参15g甘草6g
7. 调和营卫法
适应证：营卫不和。
表现为头痛发无定时，或与天气变化关系明显，头汗出而恶风，项背强几几，头皮浮顽，口不知味，耳鸣目痛，或眉棱骨痛，甚则颈项痛，身拘急，舌正苔白，脉浮缓。
方药：桂枝9g白芍9g甘草6g生姜三片 大枣五枚黑芥穗3g浮小麦20g黄芪12g 葛根12g白芷3g
8．温肝散寒，蠲饮降逆法
适应证：寒凝厥阴，浊饮上逆。
表现为颠顶痛，或头昏沉而痛，呕吐清水或痰涎，或胃脘痛，不欲饮食，四末不温，或冷汗出，面色青，口中和，或口干不欲饮，烦躁不宁，舌正苔白滑或白腻，脉沉弦或弦紧。
方药：吴茱萸3g党参15g生姜10g大枣5枚法半夏12g泽泻12g旋复花10g（包）藁本10g白云苓15g生代赭石20g（先煎）广肉桂3g
9．主要加减
⑴ 头项症状加减
头胀加芥穗6g，
头冷加桂枝6g，
头热加胆草6g，
头晕加天麻6g，
头重加藿佩叶各9g，
头汗加知母12g，
前头痛加白芷10g，
后头痛加羌活9g，
左头痛加柴胡、元胡各9g，
右头痛加柴胡、香附各9g，
巅顶痛加藁本9g，
头痛日久加僵蚕9g，
头皮麻木加姜黄10g，
项强加葛根15g
脑鸣加蝉衣9g，
耳鸣加蝉衣5g，
颜面抽搐加钩藤15g（后下）、全虫3g，
口眼歪斜加僵蚕9g、全虫3g，
目赤加木贼9g、酒军6g，
口舌生疮加黄柏9g、砂仁5g（后下），
口苦加黄苓9g，
口粘加佩兰10g，
口臭加竹茹12g，
口渴加花粉9g，
口角流涎属痰湿加半夏12g、茯苓15g，
寒湿加干姜6g，
舌麻加菖蒲9g、远志6g，
唇青紫加桃仁9g、丹参15g，
舌生瘀斑加苏木9g，
舌红绛重加丹皮、生地，
舌光加元参15g、生地15g，
舌龟裂加元参15g、玉竹12g，
舌苔白腻加薏米15g，白蔻仁9g，
舌苔剥脱加怀山药15g，
舌苔灰黑加川军4.5g，项强加葛根15g，
⑵ 经带症状加减
经行后期加红花6g、元胡12g，
经行后期量少色淡重用当归15g、吴萸6g，
月经过少加桃仁、苏木各9g，
月经过少，小腹喜按重用当归15g、白芍20g，
月经过多加生侧柏叶12g，
经血紫暗加桃仁10g、丹皮15g，
经血清稀加艾叶9g、肉桂3g，
带下清稀加薏米30g、肉桂4g，
带下黄浊加黄柏9g、车前草15g，
10．赵老治疗头痛的4个特点
⑴ 理法方药规范
⑵ 药味少
每方药味数分别为：12、11、12、11、12、14、10、11味。
⑶ 药量轻
每方总重量分别为：109、123、143、119、123、138、93、120克。
⑷ 对女性患者的诊疗重视月经的期、量、色、质和带下情况。
⑸ 疗效确切：此方案已经临床验证总有效率为86%。
五、本人对赵老治头痛经验的继承心悟
（一）治头痛以肝脏为病位中心，以气血痰热风寒虚为病机重点，分别施以舒、清、平、温、化、补诸法。
1．理论依据：《内经》：风气通于肝，诸风掉眩皆属于肝。
2．临床依据：228/310=73.5%（310例中有228例与肝有关）。
3．具体治法：
① 舒肝解郁—逍遥散合甘麦大枣汤加减。
② 舒肝化痰—越鞠丸合温胆汤加减。
③ 清肝泄火—龙胆泻肝汤加减。
④ 平肝熄风—天麻钩藤饮加减。
⑤ 温肝降逆—吴茱萸汤合旋覆代赭石汤加减。
⑥ 化肝活血—血府逐瘀汤或通窍活血汤加减。
⑦ 补养肝血—圣愈汤加味。
（二）拓展鼻疗法
蝎梅散→头痛停滴鼻液、喷雾剂。
六、关于临床评价
a) 指标尚无特异性
⑴ 脑血流图、甲皱微循环、血液流变学检查
⑵ 头颅CT、MRI、TCD
⑶ 血浆类啡肽、脑啡肽、胃泌素、血小板聚集率、血小板内单安氧化酶，血清5—羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素、雌激素、视野检查等。
b) 应用疼痛量表
⑴ 按头痛发作的次数、天数、持续时间计分
⑵ 按头痛程度计分：常用2种。
① 六点行为评分法（BRS—6）：
a．无头痛，计0分；
b．有头痛但可被轻易忽视，计1分；
c．有头痛，无法忽视，不干扰日常生活，计2分；
d．有头痛，无法忽视，干扰注意力，计3分；
e．有头痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生活要求如进食和排便等，计4分；
f．头痛剧烈，无法忽视，需休息或卧床休息，计5分。
② 视觉模拟评分法（VAS）：采用一条10厘米长的标尺，两端标有0和10的字样。0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛。用该尺子测量受试者头痛强度的数值，加以计分。≤2cm计1分；＞2cm≤4cm计2分；＞4cm≤6cm计3分；＞6cm≤8cm计4分； ＞8cm≤10cm计5分。
③ 中医证侯计分。

中医头痛辨证分类

祖国医学根据其病因病机把头痛分为以下几类：
1.风寒头痛：此种头痛最常见。系由感受风寒之邪所致，起病较急，头痛为重，以前额及太阳区为主，常牵连颈项部拘紧感，遇风寒时头痛即刻加重，由于风寒束表毛窍闭塞，而头痛无汗，影响肺气宣降可伴有咳嗽、喷嚏、鼻塞或流清涕等。重者伴有发烧、全身酸痛舌苔薄白，脉象浮紧。
2.风湿头痛：感受风寒湿邪，留滞于头部经络，气血痹阻，遂致头痛。若风寒得解，则其痛停止，但因湿邪内伏，每遇阴雨风寒天气则复发，故俗称头风。症见头痛多偏于一侧，或左右交替发作，或全头毕痛.头重如裹、头胀痛、刺痛或搏动性疼痛，伴四肢沉重、胸胁满闷、全身困倦酸痛或有恶心呕吐。舌苔白腻，脉滑。
3.风热头痛：主要见症：起病急、头痛重，伴有头沉和灼热感,常有发烧、头中觉热、喜凉风，热重时口渴咽干痛、小便赤黄、大便秘结、鼻流浊涕或有牙痛等。舌苔黄，脉浮数。
4．肝阳头痛：情志郁怒，气郁化火，肝阳偏亢；或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上僭，风阳旋扰而头痛。本型头痛多有高血压病史。头角抽痛，多偏于一侧搏动样跳痛，伴有头晕耳鸣、目眩而涩、颈项拘紧感、性急易怒、面红口苦咽干等。舌质红，脉弦。
5．痰浊头痛：素来体质肥胖，偏嗜甘肥，湿盛生痰，痰浊阻遏经隧，清阳不展而致头痛。症见：头痛较重，头额昏痛如裹，伴有目眩、胸闷、恶心呕吐、咳嗽多痰，便溏。舌苔白腻，脉濡滑。
6．血虚头痛：久病体虚或失血之后，血虚不能上荣脑髓，络脉空虚而为头痛。主要症见：、头昏，头部隐隐作痛，痛势绵绵，休息痛减。记忆减退、伴有头晕心悸、气短、四肢无力、劳动时加重、食欲不振、面色苍白或萎黄、口唇无华。舌质淡白，苔薄白，脉沉细无力。有久病及失血病史。
7．瘀血头痛：头痛日久，久痛入络，络脉瘀滞，或因跌仆损伤，脑髓受损，气血运行不畅，均可形成瘀血头痛。此种头痛多有外伤史。其特点是头痛较剧烈、如刺，经常发作、痛处固定不移，治疗比较困难。重者伴有视物花黑，恶心呕吐、心悸气短、失眠、记忆减退等。舌质紫暗或有斑点，脉沉细或涩。
8．肾阳虚头痛：主要症见：头痛头晕、健忘、腰腿酸痛、四肢发冷、小便频数，重者伴有阳痿等。舌质淡白，脉沉迟无力，尤以尺脉为甚。9.肾阴虚头痛：主要症见：头痛较轻、伴有头晕耳鸣、目眩、记忆减退以及腰酸遗精、多梦失眠、心悸气短等，重者有盗汗、低烧。舌质红，脉细数。
10.火热头痛：此种头痛多为阳明经证，气分热邪炽盛所致，如乙型脑炎等有较剧烈的头痛，伴有呕吐及高热、大汗出、口渴喜冷饮、心烦神躁、面红、小便短赤等。舌苔黄燥，脉洪大而数。